「治療内容報告書」の記入例 「治療内容報告書」による請求をされる場合は、以下の記入例のとおり請求人ご本人が記入ください。 ※ご加入から２年以内の病気による入院給付金、手術給付金については当用紙では請求いただけません。 詳しくは、別紙『「治療内容報告書」によるご請求にあたって』をご確認ください。 ■①～⑥は必ず記入ください。 ① 「治療内容報告書」の記入日を 記入ください。 ② 請求人氏名を請求人ご本人が 記入ください。 治 療 内 容 報 告 書 当報告書とあわせて、『保険金・給付金請求書』と医療機関発行の『領収証のコピー』を提出ください。 ・医師による証明は不要です。請求人ご本人が記入ください。 ・請求前に、必ず『「治療内容報告書」による請求にあたって』をご確認ください。なお、提出内容から支払可否が判断できない場 合には、当社所定の「入院･手術･３大疾病診断書（証明書）」を提出いただくことがありますので、あらかじめご了承ください。 日本生命保険相互会社 ③ 傷病者の氏名・性別・生年月日を 記入日 １ (フリ ガナ ) ２ 請求人 （自署） ○入院加療を行った傷病名が 複数ある場合は、全て記入ください。 ⑤ 初めて医師の診断を受けた日を たは診療所の名称を記入くださ い。 ６ 年 ニッセイ 月 ３０ タロウ 日生 太郎 (フリ ガナ ) １ 傷病者氏名 ３ ニッセイ タロウ ２ 傷病名 ３ 初診日 ４ ５ 入 院 期 間 ７ 病 院 名 等 ４ ５ 男性 大正 女性 平成 昭和 ５０ 年 ５ 月 １５ 日 胃潰瘍 昭和 ２７ 年 ４ 月 １ 日 １回目入院 平成 ２７ 年 ４ 月 １ 日 ～ 平成 ２７ 年 ４ 月 ７ 日 ２回目入院 平成 ２７ 年 ４ 月 １１ 日 ～ 平成 ２７ 年 ４ 月 １７ 日 病院または 診療所の名称 平成 ６ 病院 日生 消化器 診療所 科 日生太郎 生保 一郎 医師氏名 医 師 太朗 手術給付金を請求する場合は、以下も記入ください。 ⑦ 生 年月 日 性別 日生 太郎 (入院・手術をされた方) ※ 具体的 な病気 、けが の名称 を記入 くださ い。（ 例：胃 潰瘍・ 左手首 の骨折 等） ■入院給付金を請求する場合は ⑦を記入ください。 領収証に記載されている入院 期間を記入ください。 日 ■ 治療内容記入欄（入院期間は領収証等から転記ください。けがの場合は、『 事故状況報告書』もあわせて提出ください。） 記入ください。 ⑥ 領収証に記載されている病院ま ２７ 平成 記入ください。 ④ 傷病名を記入ください。 行 記 載事項 は事実 に相違 ありま せん。 なお、 以下に 同意す るとと もに、 提出し た書類 の返却 を求め ません 。 ①記載 事項に ついて 、日本 生命が 必要に 応じて 病院（ 診療所 ）に対 し事実 の確認 を実施 するこ と ②記載 事項が 事実と 相違す る場合 には、 給付金 を受取 ること ができ ない場 合があ ること ③後日 、記載 事項が 事実と 相違し ている ことが 認めら れた場 合には 、正当 な支払 額にて 精算を 行うこ と （総合医療特約・総合医療保険・こども総合医療保険のみが対象です。） ・ １枚の 領収証 に手術 １回 分のみ の医科 診療報 酬点数 （手術 料）の 記載が ある場 合にの み、当 用紙に て請求 いただ けます 。 『「治 療内容 報告書 」によ る請求 にあた って』 を確認 のうえ 、手術 給付金 の支払 対象と なる手 術の場 合に記 入くだ さい。 ・手術 日・正 式手術 名は、 診療報 酬明細 書、手 術同意 書等か ら転記 くださ い。 手術給付金の支払対象外となる手術がありますので、『「治療内容報告書」による請求にあたって』裏面の（※２）を確認のうえ 記入ください。 ○２回入院されている場合は、 各々の入院が３０日以内であれ ば１枚の「治療内容報告書」で 請求いただけます。 ○ただし、各々の入院期間を証明 する領収証のコピーを必ずご提 出ください。 ■手術給付金を請求する場合は ⑧・⑨を記入ください。 ○総合医療特約・総合医療保険・こ ども総合医療保険のみ取扱可能 です。 ○合わせて、手術欄に点数または金 額の記載がある領収証のコピーを 必ずご提出ください。 ⑧ 手術日および正式手術名を 「手術同意書」、「手術計画書」 等から転記ください。 ⑨ 手術部位を「手術同意書」、「手術計 画書」等から転記ください。 ○複数ある部位については、 「左・ 右・両側」についても○印をつけて ください。 ２７ ４ １２ 平り 成ますので、 年『 「 治 療 内 月容 報 告 書日 手 術 給 付 金 の 支 払 対 象 外手術日 となる手術があ 」による請求にあたって』裏面の（※２）を確認のうえ 記入ください。 ６ 手術 正式手術名 ８ ９ 内視鏡的出血性胃潰瘍焼灼術 手術部位 左 胃 右 両側 会社符号 XXXX.XX.XX-XX:XX:XX-XXXXX-XXXXXXX-XX/XX ■ 帳201511－110 ■誤って記入された場合の訂正 ○二重線で抹消し訂正署名（フルネームを記入）のうえ 正当内容を記入ください。 ■記入漏れや相違はございませんか？ ○ご提出いただく書類に必要事項の記入漏れや相違等がないか ご確認をお願いいたします。 ※⑦～⑨については該当する場合のみご確認ください。 記入項目 チェック欄 記入項目 チェック欄 ①記入日 □ ⑥病院または 診療所の名称 □ ②請求人氏名 □ ⑦入院期間 □ ③傷病者氏名 性別・生年月日 □ ⑧手術日 正式手術名 □ ④傷病名 □ ⑨手術部位 □ ⑤初診日 □ 帳２０１５１２－０７２
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