2016年度本づくり学校第四期生応募申請書

受付期間：2016年2月29日（月）～3月10日（木）　※この期間を過ぎてからのお申し込みは受付できません。
【受付方法】必要事項をご記入の上、メール（[email protected]）でお申し込み下さい。（ファックスの場合は03-5282-3265迄お送り下さい）
2016年度　本づくり学校第四期生応募申請書
ふりがな
「本づくり学校」プレオープン体験ワークショップ
美篶堂ワークショップ　受講経験
氏　名
有・　無
（ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ名：　）
生年月日
昭和　・　平成　年　月　日
郵便番号
－
性　別
男　・　女
住　所
※講義当日休校の連絡など、急ぎのご連絡を差しあげる場合がございますので、携帯電話をお持ちの方は携帯電話番号または携帯メールアドレスを
ご記入下さい。
電場番号1
自宅　・携帯電話・勤務先・　（　）
電話番号2
自宅　・携帯電話・勤務先・　（　）
自宅　・勤務先　・　（　）　FAX
E-mail
職業・勤務先
最終学歴
備考
応募動機
職歴、健康状態なども必要に応じてご記入ください。（通院中の方は主治医の承諾を得た事をご記載ください）。
個人情報の
取り扱いについて
お預かりした個人情報は漏洩、紛失、改ざん等の無いよう適切な管理を行うとともに本づくり学校の目的だけに利用させて
いただきます。
事務使用欄（記入しないで下さい。）
受付番号
受付日
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入力日
確認
本づくり学校（美篶堂内本づくり協会準備室）

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