中央区寄附金申込書 平成 年 月 日 （あて先） 中 央 区 長 矢 田 美 英 ［寄付者］ ご住所 （ふりがな） お名前 ご連絡先 私は、次のとおり中央区あて寄附金を申し込みます。 １ 寄 附 金 額 ２ 希望する入金方法 円 （番号記入欄） ① 窓口（総務課総務係） ② 現金書留（恐れ入りますが，郵便料・手数料は寄附者の負担となります。 ） 注１ 個人情報等の取扱い 寄附申込みに係る個人情報については，中央区個人情報保護条例に基づき適正に管理し、 寄付金に関する事務以外には使用しません。 注２ 寄附金の使途について 区一般財源として、幅広く有効に活用させていただきます。
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