記載例 - 山形県薬剤師会

1/2、2/2をセットにして山形県薬剤師会事務局：023-632-5196　までFAXしてください。
ブラウンバッグ運動フィードバックシート（1/2）
支部：　薬局名：　担当者名：
患者情報
調査について
64 歳持参者
年齢
性別
男・女
かかりつけ医
☑ある　□ない
かかりつけ薬局
□ある　☑ない
既往症
調査に要した時間
3 機関フィードバッグに要した時間
受診医療機関数
お薬手帳
本人・その他（　娘　）
ブラウンバッグ持参の理由
☑薬剤師にすすめられた
□使用している　☑使用していない □家族、知人に勧められた
☑高血圧 ☑胃・十二指腸潰瘍
□腎臓病 □肝臓病
□緑内障 □前立腺肥大
☑糖尿病 □気管支喘息
☑その他：認知症
持参者からの意見
記載例
お薬チェックの結果（考察）
☑飲み忘れて余っている薬があった
10 分 ☑自主的に飲まなかった薬があった
20 分 ☑重複投与・併用禁忌・疾病禁忌がみつかった
□期限切れ・保管状況不適の薬がみつかった
□その他：
フィードバッグ（薬剤師から、医療機関や、本人・家族へ）
☑広告、パンフレット、ステッカーを見て
☑医療機関に連絡し、残薬調節した
□その他：
□医療機関に連絡し、処方変更になった
薬剤師の意見・具体的なフィードバック内容
☑医療機関に連絡し、一包化した
・頭痛薬と風邪薬を同時に服用していた。成分が重複し
☑本人、家族、施設スタッフに連絡・指導した
ているため同時に服用しないよう指摘した。
薬を本人から預かって持ってくるのは大変だった
・自己判断で中止している薬の処方意図を伝え、医師に
が、飲み合わせに問題あるものがわかり、安心
相談するよう指導した。（お薬手帳を作成して記載）
☑お薬手帳に記載した
した。余っている薬がきれいになり、一包化して
・全部で服用している薬が10種類あり、医師に連絡して
本人が自分で管理しても飲めるようになった。
残薬調節し、預かった残薬と併せて一包化した。
□その他：
ブラウンバッグ運動フィードバックシート（2/2）
薬名
持参量
分類
一包化
ノルバスク錠5mg
☑処方薬
□あり
12錠 □OTC
□サプリメント ☑なし
バイアスピリン錠100mg
☑処方薬
□あり
45錠 □OTC
□サプリメント ☑なし
メチコバール錠500μｇ
☑処方薬
□あり
156錠 □OTC
□サプリメント ☑なし
PL配合顆粒
☑処方薬
□あり
9包 □OTC
□サプリメント ☑なし
ハッキリエースa
□処方薬
□あり
7包 ☑OTC
□サプリメント □なし
□処方薬
□あり
□OTC
□サプリメント □なし
□処方薬
□あり
□OTC
□サプリメント □なし
支部：　薬局名：　担当者名：
残った理由
☑飲み忘れ
□飲み残し
□治ったと思った
□必要ないと思った
□副作用やのみづらさがあった
☑飲み忘れ
□飲み残し
□治ったと思った
□必要ないと思った
□副作用やのみづらさがあった
□飲み忘れ
☑飲み残し
□治ったと思った
☑必要ないと思った
□副作用やのみづらさがあった
□飲み忘れ
☑飲み残し
☑治ったと思った
□必要ないと思った
□副作用やのみづらさがあった
□飲み忘れ
□飲み残し
□治ったと思った
□必要ないと思った
□副作用やのみづらさがあった
□飲み忘れ
□飲み残し
□治ったと思った
□必要ないと思った
□副作用やのみづらさがあった
□飲み忘れ
□飲み残し
□治ったと思った
□必要ないと思った
□副作用やのみづらさがあった
入手先
☑自薬局
□他医療機関
□ドラッグストア
□インターネット、通信販売、配置薬
□その他：
☑自薬局
□他医療機関
□ドラッグストア
□インターネット、通信販売、配置薬
□その他：
□自薬局
☑他医療機関
□ドラッグストア
□インターネット、通信販売、配置薬
□その他：
□自薬局
☑他医療機関
□ドラッグストア
□インターネット、通信販売、配置薬
□その他：
□自薬局
□他医療機関
☑ドラッグストア
□インターネット、通信販売、配置薬
□その他：
□自薬局
□他医療機関
□ドラッグストア
□インターネット、通信販売、配置薬
□その他：
□自薬局
□他医療機関
□ドラッグストア
□インターネット、通信販売、配置薬
□その他：
記載例
服用状況
☑現在も定期的に服用している
□症状のあるときのみ服用している
□現在は服用していない
□その他：
☑現在も定期的に服用している
□症状のあるときのみ服用している
□現在は服用していない
□その他：
□現在も定期的に服用している
□症状のあるときのみ服用している
☑現在は服用していない
□その他：
□現在も定期的に服用している
☑症状のあるときのみ服用している
□現在は服用していない
□その他：
□現在も定期的に服用している
☑症状のあるときのみ服用している
□現在は服用していない
□その他：
□現在も定期的に服用している
□症状のあるときのみ服用している
□現在は服用していない
□その他：
□現在も定期的に服用している
□症状のあるときのみ服用している
□現在は服用していない
□その他：

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