第三者行為による事故の届出について
以下の書類を、必要事項をご記入の上、ご返送いただきたく願います。
書類名
備考
①第三者の行為による被害届
被害者（被保険者）が記入
②交通事故証明書
（物損事故証明書の場合は人身事故証明書
入手不能理由書が必要）
自動車安全運転センターが発行
③事故発生状況報告書
当事者のいずれかが記入
④念 書
被害者（被保険者）が記入
⑤個人情報の取り扱いに関する同意書
被害者（被保険者）が記入
（同封されてはおりません）
⑥交通事故傷病に対する保険給付に伴う
加害者（相手方）が記入
損害賠償納付誓約書
※書類がそろいましたらできるだけお早めに提出してください。
【提出先】
〒359-8501 所沢市並木１−１−１
所沢市役所 健康推進部
国民健康保険課 第三者行為担当
TEL:０４−２９９８−９１３１

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個人情報開示に関する実施機関別処理状況 平成27年度 1 32 3 2 0 19

平成27年度 情報公開制度・個人情報保護制度の運用状況

第三者の行為による被害届 - 奈良県国民健康保険団体連合会

役員名簿（PDF）

様式第6号 第 三 者 行 為 に よ る 被 害 届 障 害 母 子 ・ 父 子 年 月 日

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