出張型 肝臓病教室申込用紙(PDF 76KB)

出張型 肝臓病教室 申込用紙
申込日:平成
団体名
年
月
:
担当者名 :
申 込 者
希 望 日 時
場
電
話
:
FAX
:
Email
:
第一希望 :
第二希望 :
第三希望 :
所
講演希望内容
参 加 人 数
受付後、電話または、E-Mail でご連絡致します。
返信がない場合はご連絡ください。
送付先:熊本大学医学部附属病院 肝疾患センター
(熊本県肝疾患診療連携拠点病院)
FAX : 096-372-1371
Mail : [email protected]