出張型 肝臓病教室 申込用紙
申込日：平成
団体名
年
月
：
担当者名 ：
申 込 者
希 望 日 時
場
電
話
：
FAX
：
Email
：
第一希望 ：
第二希望 ：
第三希望 ：
所
講演希望内容
参 加 人 数
受付後、電話または、E－Mail でご連絡致します。
返信がない場合はご連絡ください。
送付先：熊本大学医学部附属病院 肝疾患センター
（熊本県肝疾患診療連携拠点病院）
FAX : 096-372-1371
Mail : [email protected]
日