申込先 特定非営利活動法人姫路市介護サービス第三者評価機構 行き ＦＡＸ ０７９−２８７−３２００ 認知症サポーター養成講座 キャラバン・メイト（講師）派遣申込書 平成 年 月 日 （あて先）特定非営利活動法人姫路市第三者評価機構 下記のとおり認知症サポーター養成講座の申し込みをします。 太枠の中を記入してください。 〒 住 所 団 体 名 代表者名 電 話 希望日時 第１希望 年 月 日（ ） 時 分∼ 時 分 第２希望 年 月 日（ ） 時 分∼ 時 分 会場名 電 話 予定会場 − − （会場は、申込者で確保 〒 願います） 所在地 ご準備していただけるものに○をつけてください。 （マイクを使用します。） ビデオ・DVD・プロジェクター・パソコン・不可 参加予定人数 打合せ担当者 備 人（うち、男 氏 人、女 人） − − 電話 名 FAX 考 平成 年 キャラバン・メイト（講師）派遣決定について（通知） 申 込 − − 者 月 日 様 特定非営利活動法人姫路市介護サービス第三者評価機構 下記のとおり決定しましたので、通知します。 年 月 日（ ） 派遣日時 時 分∼ 時 分 講師氏名１ （ （ − − ） ） 講師氏名２ （ （ − − ） ） ※講座終了後、アンケートにご協力いただきます。
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