応募様式１
表彰の対象カテゴリー
事例名
功労者候補者①
←１つお選びください
所属および役職等
氏名
氏名読みがな（ひらがな）
受賞歴（個人）
功労者候補者②
所属および役職等
氏名
氏名読みがな（ひらがな）
受賞歴（個人）
功労者候補者③
所属および役職等
氏名
氏名読みがな（ひらがな）
受賞歴（個人）
連携機関
機関名1
（主な実施機関からご記 機関名2
入ください）（海外機関可） 機関名3
機関名4
機関名5
機関名6
機関名7
機関名8
自薦・他薦
推薦者
連絡先
関連ホームページURL
本事例の他賞省応募・受
賞歴
備考
候補者は原則個人
又は団体３者
記入欄が足りない
場合は追加してく
ださい。
←１つお選びください
氏名
所属
役職
住所
e-mail
電話
←一つ以上お選びください。
関連する分野
所属
氏名
電話
電子メール
表彰の対象カテゴリー
① 企業と大学等との共同研究・受託研究等による成果の事例
② 大学等の研究成果である特許・ノウハウ等を企業等へ技術移転し製品化
した成果の事例
③ 大学等の研究開発成果を活用したベンチャー創出等の成果の事例
④ 地域における産学官連携による成果の事例
⑤ その他産学官連携による優れた成果の事例
自薦・他薦
1
2
3
4
5
6
7
総務省関連分野
文部科学省関連分野
厚生労働省関連分野
農林水産省関連分野
経済産業省関連分野
国土交通省関連分野
環境省関連分野
予定も含めて