後見アセスメント・シート（2版）
日付
西暦
月
日
2016
1
31
後見人相談士名： 後見　花子（登録№ MS15000）
○相談者と本人の関係：姪　○本人の年齢：　77歳　○本人の居住都道府県：東京　○本人の要介護認定・障害等級：要介4　○同居者の有無：あり・なし
ご本人について
不可
１．お金等に関する意思表示
皆無
少し
可
あり
なし ⑭不適切な金銭の貸し借り・贈与対策
⑮ネットや電話での買い物対策
1
1,000
１０．不動産
2,000
3,000
4,000
7,500
10,000
20,000
６．介護・福祉・医療
親戚 いない ㉑賃貸の場合の契・解約など
１１．相続関係
1
配偶者 親・子
必要
①在宅・通所サービスの選定、契約、支払い等
1
②老人ホーム等の選定、契約、支払い等
1
③薬の服用・副作用の告知等
1
自可
介添え
1
代理 ㉒相続の承認・放棄
㉓遺産分割協議における主張
1
1
1
1
1
必要
自可 介添え 代理
1
1
後見の必要度
必要
自可
介添え
80
年間基本費用
⑥健康保険・介護保険の手続き
1
1
本人の月次収支
⑦税金の納付、公共料金の支払い等
1
1
24
黒±0
①相続の金額（もらえるであろう金額）
万円
1
2000
付加報酬 ②不動産売却額（売れるであろう金額）
⑧裁判等を要する事柄の手続き・主張
必要
自可
介添え
代理
1
⑩定期預金の契・解約
1
1
⑪保険の契・解約、変更、支払い、請求
1
1
後見期間
⑫株・国債の管理・処分
1
1
総額
管理費
赤
万円
万円
万円
③勝訴額（勝ったらもらえるであろう金額）
⑨通帳、印鑑、キャッシュカードの管理・利用
Copyrights (c) Garden of Community Guardian All Rights Reserved.
1
/　100
費用概算
代理
1
８．預貯金・保険・証券
自可 介添え 代理
結果
1
1
⑤年金・生活保護の手続き
1
㉔遺留分減殺請求
④医師・病院の選定、契約、支払い等
７．社会保険・税金・裁判
1
⑲本人名義の居住用不動産への担保権の設定・解除
⑳本人名義の収益物件の管理
５．家族や親戚の有無
1
⑰本人名義の居住用不動産の売却・賃貸
⑱本人名義の居住用不動産の修繕・増改築
1
5,000
1
必要
見本
４．保有流動資産額（万円）　自可 介添え 代理
1
施設・病院等 ⑯雇用契約の締結・解除
自宅
３．現在の住まい
必要
⑬悪質商法対策
1
２．精神医学的診断名：アルツハイマー型認知症
９．生活上のリスク
①後見制度支援信託
あり
②後見監督人
あり
270
1
なし
なし
1
5
年間
万円
EO18-150512