説明日 平成 年 月 日 説明者 【入院希望患者様登録用紙】 国立成育医療研究センターは、（患者氏名） た場合に、（在宅担当医） さんが在宅療養中に緊急対応が必要になっ からの連絡に基づき、24 時間いつでも診療を行います。 また、その際に入院が必要となった場合は、原則として当センターで入院治療を行います。万一、 当センターで入院治療が行えない場合は、当センターが適切な医療機関へ紹介します。 なお、緊急時の対応をスムーズに行うことを目的として、（在宅担当医） （患者氏名） ① と さんの診療情報等について情報交換を行います。 在宅医療を担当している医療機関の情報 名称 住所 連絡先 ② （ ） (担当医氏名： 緊急時の受入を希望する医療機関の情報 名称 国立研究開発法人 国立成育医療研究センター 住所 東京都世田谷区大蔵2-10-1 連絡先 03（ ③ 3416 ）0181 (代表) 上記医療機関で対応ができなかった場合に、搬送希望される病院がありましたらご記入ください。 １． ④ ) 2． 患者様に関する情報 氏名 性 ID 昭和、平成 年 月 住所 連絡先 自宅 【病状等】 病名 合併しやすい疾患 使用しているデバイス 使用している医療機器 治療方針 （ ） 緊急連絡先 （ ） 日 生 （患者氏名） 処方内容（平成 さん 年 月 （ID） 日現在）
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