⑤アレルギー科問診票（鼻炎） 診察券番号 ― ― ⑤【アレルギー科問診票（アレルギー性鼻炎）】 以下の質問は アレルギー性鼻炎（疑いも含む）と診断されたことがあるお子さん（治療中・治ゆ後も含む） に関するものです。あてはまらない場合は 問診票の記入は終わりです。 ＜症状について＞ 最近１，２週間で最も症状がひどかった時についてお答えください。 1. くしゃみ回数（連続して起こる場合は 1 回として）は 1 日の平均どのくらいですか？ 21 回以上 2. 11～20 回 11～20 回 0回 6～10 回 1～5 回 0回 鼻づまりの状態は次のどれにもっとも近いですか？ 1 日中完全につまる 非常に強くて口呼吸をかなりする 少しつまるが口呼吸はない 4. 1～5 回 鼻かみ回数は 1 日の平均どのくらいですか？ 21 回以上 3. 6～10 回 強くて口呼吸を時々する ない 鼻がむずむずすることはありましたか？ 1 日中むずむずする かなりむずむずする 少しむずむずする 全くない 今までで症状が最もひどかった時の状況について、お答えください。 5. くしゃみ回数（連続して起こる場合は 1 回として）は 1 日の平均どのくらいですか？ 21 回以上 6. 11～20 回 11～20 回 6～10 回 1～5 回 0回 非常に強くて口呼吸をかなりする 少しつまるが口呼吸はない 強くて口呼吸を時々する ない 鼻がむずむずすることはありましたか？ 1 日中むずむずする 9. 0回 鼻づまりの状態は次のどれにもっとも近いですか？ 1 日中完全につまる 8. 1～5 回 鼻かみ回数は 1 日の平均どのくらいですか？ 21 回以上 7. 6～10 回 かなりむずむずする 少しむずむずする 全くない 一年間の鼻炎の症状（くしゃみ、鼻水、鼻づまり）についてお答えください。 9-1. 症状は年間を通してありますか？ １年中症状がある（季節による変化はない） → 10.へお進みください １年中症状がある（季節による変化がある） → 9-2.へお進みください 特定の季節だけに症状がある → 9-2.へお進みください 9-2. 症状が悪化する月を選んでください。(複数回答可) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 国立成育医療研究センター アレルギー科 ⑤アレルギー科問診票（鼻炎） 7月 8月 9月 登録番号 1 10 月 11 月 ― 12 月 ⑤アレルギー科問診票（鼻炎） 診察券番号 ― ― ＜原因について＞ 10. アレルギー性鼻炎の症状を悪化させる原因と感じるもの全てを選んでください。（複数回答可） ダニ・ホコリ カビ 花粉 スギ ヒノキ ブタクサ その他の花粉（ ） ペット ネコ イヌ 鳥 その他のペット（ ） ストレス 運動 風邪・体調不良 低気圧・台風 疲れ・睡眠不足 その他（具体的に: 乾燥 ） 思い当たる原因はない ＜現在の治療について＞ 11. この１年間、アレルギー性鼻炎の治療のために内服薬や点鼻薬を使ったことがありますか？ いいえ → 13.＜免疫療法について＞へお進みください はい 12. この１年間、アレルギー性鼻炎の治療のために使った薬を全て選んでください。（複数回答可） 市販薬（薬の名前： ） 医療機関で処方された薬 →以下の薬から全て選んでください 内服薬： ポララミン® ペリアクチン® アタラックス® アレロック ® ジルテック ® ザジテン ® シングレア® 点鼻薬: ナゾネックス オノン® ® リボスチン® キプレス® アラミスト アレジオン® ザイザル ® クラリチン ® その他（ フルナーゼ ® アレグラ® その他（ インタール ® ） ザジテン ® ® ） ＜免疫療法について＞ 13. 今までに（現在治療中も含む） 、スギ、ブタクサ、ハウスダスト、ダニなどの免疫療法を行ったことが ありますか？ ない 行ったことがある → 期間： 現在治療中 年 → 期間： 月～ 年 年 月 月 → → 13-1.へお進みください 13-1.へお進みください 13-1.免疫療法の内容についてお答えください。 種類： スギ ブタクサ 方法： 皮下免疫療法（注射） ハウスダスト ダニ その他（ ） 舌下免疫療法 ⑤【アレルギー性鼻炎】についての質問票は以上です。全ての記入がおわりましたら、アレルギー科の診察 時に担当医または看護師にお渡しください。 国立成育医療研究センター アレルギー科 ⑤アレルギー科問診票（鼻炎） 登録番号 2 ―
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