別紙２ （２-１） ２０１６年 第１５回 ドコモ・モバイル・サイエンス賞 応募調書 ≪候 補 者 情 報 （その１）≫ 応募部門： 1．先端技術 応 募 種 別 （該 当 に○印 ） １．個 2．基礎科学 人 3．社会科学 ※いずれかひとつに○印をつけてください。 ２．グループ （ ）名 生年月日 （2016 年 12 月 31 日現在） ( フ リ ガ ナ ) 氏 名 （ｸﾞﾙｰﾌﾟ代表者） 19 年 月 日（満 役 ( フ リ ガ ナ ) 歳） 職 所属機関・部署 〒 TEL FAX 所属機関住所 E - mail @ Ⅰ．応募業績 Ⅱ．主要論文タイトル（添付別刷） 1 2 Ⅲ．共同研究者名 1 2 Ⅳ．創造性に対する貢献度 Ⅴ．パブリケイション 人 ％ 共同研究者 ％ 本 分 類 件 数 (a) 学会発行の欧文誌 件 (b) 学会発行の邦文誌 件 (c) その他(単行本) 件 （発行年 2011 年以降で本人の貢献度 が 50%以上のもの） Ⅵ．受賞歴 ※西暦でご記入ください 1 年 2 年 3 年 Ⅶ．本業績に関するその他の活動歴（各種委員等） 1 年 2 年 3 年 別紙２ （２-２） ２０１６年 第１５回 ドコモ・モバイル・サイエンス賞 応募調書 ≪候 補 者 情 報 （その２）≫ ※この様式はグループでの応募の方のみ記入してください。 グループ名： 年齢 （フリガナ） （フリガナ） （2016 年 12 月 31 日現在） 氏 名 生年月日 所属機関・部署 歳 19 年 月 日 歳 19 年 月 日 歳 19 年 月 日 歳 19 年 月 日 歳 19 年 月 日 歳 19 年 月 日 歳 19 年 月 日 歳 19 年 月 日 歳 19 年 月 日 歳 19 年 月 日 ※欄が足りなければ付け加えてください。 ※年齢は、2016 年 12 月 31 日現在での満年齢を記入してください。 役 職 ２０１６年 第１５回 ドコモ・モバイル・サイエンス賞 応募調書 別紙３ ≪業 績 調 書≫ （フ リ ガ ナ ） 氏 年 齢 名 満 （2016 年 12 月 31 日現在） 歳 応募業績 （１）応募者のこれまでの業績を記入してください。（既存の業績調書をお持ちの方はそれを添付して頂いても結構です。 業績の内容、分野内でのインパクト、波及効果などを異分野の方にも十分理解できるように具体的、かつ簡潔に記入して ください。また、表彰歴、活動歴（学会活動等）、自己ＰＲ等を簡潔に記入ください。） （２）将来のビジョンを簡潔に記入してください。（今後この研究活動をどう発展させていくのか） 応募者本人署名： ※文字：MS P ゴシック 10.5 を使用。 （1）50 字×15 行＝750 字 （2）50 字×6 行＝300 字 書式は変更しないでください。 ２０１６年 第１５回 ドコモ・モバイル・サイエンス賞 応募調書 別紙４ ≪推 薦 調 書≫ 候 補 者 所 属： 候補者氏名 推 薦 者 役 職 ( フ リ ガ ナ ) 推薦者氏名 推薦者 E-mail ( フ リ ガ ナ ) 所属機関・部署 所属機関住所 〒 TEL： FAX： 推 薦 業 績 推 薦 文 業績の内容、分野内でのインパクト、波及効果、研究の深さ、豊富さ、独創性、研究における主体性などを異分野の方にも十分理解 できるように具体的、かつ簡潔に記入してください。推薦文は日本語で記入してください。なお、推薦者署名を必ずご記入ください。 推 薦 者 署 名 ： ※文字：MS P ゴシック 10.5 を使用。 50 字×18 行＝900 字。書式は変更しないで 別紙５ ＜論文リスト＞ 著 者 (全 員 ) 論 文 名 タ イ ト ル 雑 誌 名 （論文紙名） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※代表的な論文を最大１０件までご記入ください。 その際、別紙２「Ⅱ.主要論文タイトル」に記載した論文２件を上記１、２に記載してください。 ※分類欄には、査読を受けた論文で被推薦者の貢献度が５０％以上のものは１を、それ以外は２をご記入ください。 Vol.／頁 発行年 分類
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