03就労申立書(PDF文書)

入所・申請している乳幼児全員の氏名等を、ご記入ください。欄外・余白への記入も可です。
通常保育実施保育園等名
乳幼児名
乳幼児の生年月日
平成　年　月　日
平成　年　月　日
平成　年　月　日
就労申立・証明書（休日保育）
（あて先）
広島市長　申立者住所
氏名
㊞
申請(申込)乳幼児との続柄（　）
１　自営業
事　業　所
所　在　地
代　表　者
開　業　日
就労開始日
名　称
(℡
－
－
)
従業員の有無
有(　)人・　無　(申立者との続柄　)
昭・平　年　月　日
日曜日　午前　時　分～午後　時　分
営業時間
昭・平　年　月　日
休　日　午前　時　分～午後　時　分
平日・土曜日で休みの日
日曜日、休日
の就労日数
業　種
月平均　日
（日曜日、休日のみ）
(該当するものに○)
月火　その他 (　水
木金
土
)
就労時間日曜日　午前　時　分～午後　時　分
(休憩含む) 休　日　午前　時　分～午後　時　分
仕事の内容
２　内　職
受託開始日
昭・平　年　月　日 (注)受託期間昭・平　年　月　日～　年　月　日
日曜日,休日の就労日数月平均　日（日曜日、休日のみ）
平日・土曜日で休みの日
月
火
水
(該当するものに○) その他 (　就労時間
木
金
土
)
仕事の内容
日曜日　時間
休　日　時間
委託している
上記のとおり、申立者に
ことを証明します。
委託予定である
(℡　－　－　)
平成　年　月　日
所在地
事業所名
代表者名
㊞
(注)受託期間は、委託契約期間の定めがない場合、記入の必要はありません。受託予定の場合は、受託後、再度提出が必要です。
３　農　業
農地所在地
(面積　㎡)
地　目
作　物
田・畑・樹園地・その他（　）
日曜日,休日の就労日数
月平均　日（日曜日、休日のみ）
平日・土曜日で休む日
農地所有者
月
火
水
(該当するものに○) その他 (　(申立者との続柄　)
就労時間
木
金
土
)
日曜日　時間
休　日　時間
４　日雇い
雇用主名
(℡
－
－
)
就労予定期間
年　月　日～　年　月　日
日曜日,休日の就労日数
月平均　日（日曜日、休日のみ）
平日・土曜日で休みの日
月
火
(該当するものに○) その他 (　仕事の内容
就労時間
・内容確認のため、広島市から事業所等に連絡をすることがあります。
・事実に相違した場合は、休日保育を利用（継続）できなくなることがあります。
水
木
金
土
日曜日　時間
休　日　時間
)

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