ＦＡＸ番号: ０３－６６８５－５０１２
ＦＡＸ申し込み書
記入例を参照いただき、ご記入されましたらＦＡＸ番号へ送信ください。
お申込み日
平成
○○年
○○月
姓
名
セカイ
タロウ
申し込み者様
お名前
世界
連絡先
日中連絡のつく連絡先
ご住所
○○日
太郎
自宅・携帯
０ ０ ０ －０ ０ ０ －０ ０ ０ ０
郵便番号
都道府県
〒　０００－００００
市区
丁目番地
町村
ｶﾅｶﾞ ﾜｹﾝ　ﾏﾙﾏﾙｼﾐﾄﾞ ﾘｸ　ｵｵﾏﾁ　４ ﾁｮｳﾒ３ －１
神奈川県○○市緑区大町４ 丁目３ －１
ﾏﾝｼｮﾝ・アパート名 部屋番号
ﾆﾎﾝｺｺﾛﾉﾏﾝｼｮﾝ２ ０ ２ ｺﾞ ｳｼ
日本こ こ ろ のマ ン シ ョ ン ２ ０ ２ 号室
”こころのギフトの送付先”　（ご遺族様のご住所をご記入ください）
姓
名
スズキ
ニチコ
お名前
鈴木
連絡先
自宅・携帯
郵便番号
都道府県
日子
０ ０ ０ －０ ０ ０ －０ ０ ０ ０
〒　０００－００００
市区
丁目番地
町村
ｼｽﾞ ｵｶｹﾝ ﾏﾙﾏﾙｼﾐﾅﾐｸ ｺﾏﾁ 3ﾁｮｳﾒ１ －１
ご住所
静岡県 ○○市南区 小町 ３ 丁目１ －１
ﾏﾝｼｮﾝ・アパート名 部屋番号
ﾀﾞ ｲﾆﾎﾝﾏﾝｼｮﾝ１ ０ １ ｺﾞ ｳｼﾂ
大日本マ ン シ ョ ン １ ０ １ 号室
姓
お仏様
生前のお名前
ニッポン
イチロウ
名
享年
日本
一郎
歳
ご購入される商品に○を付けてください。
*お申込み日から１０日以内にお振込みください。
○
通
信
欄
年１回サービスセット　１８,０００円
年２回サービスセット　３２,０００円　(１回１６０００円)
年３回サービスセット　４５,０００円　(１回１５０００円)
年４回サービスセット　５６,０００円　(１回１４０００円)
年５回サービスセット　６５,０００円　(１回１３０００円)
年６回サービスセット　７２,０００円　(１回１２０００円)
メッセージがございましたらご記入ください
９１

日 時 6月 11日 （土） 13 時 00 分∼15 時 00 分 きくち みよこ

№ 受付日： 月 日 何で知ったか お名前（ふりがな） パパ 年齢 才 お子さん