高齢者健康づくり・介護予防推進委員会
市民公募委員の応募申込書
申込年月日:平成
年
月
日
フリガナ
生年月日
氏 名
住所等
(男・女)
清瀬市
(年齢)
電
応募理由を記
入してくださ
い
高齢者の 健康づ
くり介護 予防に
関するご 意見を
記入して くださ
い
※応募申込書は返却いたしません。
※清瀬市健康福祉地域包括ケア推進課地域包括支援センター係
電話 042(497)2082
話
昭和
年
(
月
日生
歳)

高齢者の 交通安全教室