別紙３
申
立
書
平成 年 月 日
兵庫県知事
井戸敏三 様
住所
氏名
印
東日本大震災により、下記のとおり被災したことを申し立てます。
記
１
被災状況
（全壊・半壊・福島第１原子力発電所から 20ｋｍ圏内等、被害状況を具体的に記載して
ください）