市営墓地使用申込書 （宛先）柳井市長 平成 （申込者）住 所 氏 名 年 月 日 ㊞ 電話番号 世帯人数 人 下記のとおり申し込みます。 記 １ 墓地名称 瀬戸山墓地園 ２ 募集区画 希望箇所へ☑を入れてください ※募集が２つ以上ある場合は、１箇所のみ☑をいれてください 所在地 区画 A 柳井市神代１３４５番地２１ 区画 B 柳井市神代１３４５番地１５ ○申込資格 種別 区画番号 希望箇所 大（3.24 ㎡） 募集なし □ 中（2.25 ㎡） ２２ □ 小（1.44 ㎡） 募集なし □ 中（2.25 ㎡） ３３ □ ①柳井市に本籍又は住所を有する者で、すでに市営墓地の使用許可を得てない人 ※１世帯からの申し込みは１回限りとし、他の世帯員がすでに申込みをしていた場合は無効と します（同住所の血族又は婚姻関係にある世帯は一つの世帯とみなします） 。 ※柳井市に住所を有しない方は、代理人（柳井市在住の方に限る）が必要となります。 ②５年以内に使用を開始できる人 ○申込方法 この申込用紙に必要事項を記入押印のうえ直接又は郵送でお申込みください。郵送の場合は、締 切日の消印まで有効とします。 電話、ファクシミリ、電子メールによる申し込みは受付けできません。 ○申込期限 平成２８年２月２９日（月）午後５時１５分まで ○申 込 先 柳井市市民生活課 〒７４２－８７１４ 柳井市南町一丁目１０番２号 電話 ０８２０－２２－２１１１ 内線１６６
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