第27回日本小児科医会総会フォーラムin米子事前参加・宿泊申込書

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第27回日本小児科医会総会フォーラムin米子　事前参加・宿泊申込書
東武トップツアーズ（株）松江支店　『第27回日本小児科医会総会フォーラム』係　行
申込締切:2016年４月８日(金)
旅行手配のために必要な範囲内での宿泊機関・保険会社等への個人データの提供について同意のうえ、以下の旅行に申込みます。
受付ＮＯ
1
請求回答
お申込日　2016　年　月　日
2
※弊社記入欄
お申込代表者情報
フ　リ　ガ　ナ
氏　名
所属施設名
書類送付先住所
ご連絡先
※日中つながる番号を
お知らせください。
3
例
勤務先　・　自宅
Ｔ　Ｅ　Ｌ
Ｆ　Ａ　Ｘ
携帯電話番号
お申込内容
フリガナ
Ｎo
〒
お名前
ヨナゴ　タロウ
米子　太郎
総会フォーラム参加
医師
初期研修医
\12,000
無料
同伴者
無料
○
懇親会
オプショナル
ツアー
¥5,000
¥8,000
○
○
宿泊
宿泊日(6月)
10
日
11
日
○ ○
第一希望
第二希望
希望ホテル名を
明記ください。
希望ホテル名を
明記ください。
ワシントンホテルホテルわこう
1
2
3
(備考)
《記入上の注意》
※３名様以上でお申込みの場合、本用紙をコピーしてご利用ください
※宿泊部屋数には限りがございます。希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
※ホテル客室の喫煙･禁煙ですが、ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。
《お支払方法について》
※御請求書をお申込代表者様へ郵送又はＦＡＸさせていただきます。平成28年4月22日(金)まで銀行振込にてご入金ください。
《参加証などの発行・送付》
5月上旬以降、入金が確認されたお申込者(代表者）へ「プログラム・抄録集」「参加証(兼領収書)」、「宿泊確認書」
を発送いたします。
煙草
喫
・
禁
喫
・
禁
喫
・
禁
喫
・
禁

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