（生命傷害共済用）
平成
年
月
日
代理所名
事故報告遅延理由書
熊本県中小企業共済協同組合
御中
代
理
所 名
または契約者名
（
生命傷害共済
に加入の事業所
・
貯蓄共済
・
ふれんど共済
印
・
ファミリー交通傷害共済
、被共済者
）
に
ついて、事故発生により共済金請求の事由が生じましたが、事故報告が遅れました。
今後、事故が発生した際は、すみやかに事故報告を致します。
H24.08

中小企業退職金共済制度共済掛金納付状況報告書