様式1 平成28年度 社会福祉法人香南会 実務者研修課程 受講申込書 写真 6ヶ月以内 必ず貼ってください ふりがな 年齢 氏名 歳 性別 生年月日・年齢 生 年 月 日 1． 男 平成 2． 女 昭和 年 月 日 〒 - 住所 連絡先 職業 保有資格 実務経験年数 介護福祉士国家 試験受験予定 自宅 携帯電話 メールアドレス その他 1．香南会職員 （所属事業所： ） 2．介護職員 （就労先： ） 3．学生 （学校名： ） 4．その他 （具体的に： ） 1．初任者研修 2．ヘルパー2級 3．基礎課程 4．その他 年 ヶ月 年 具体的に 受講理由 希望の受講場所 備考 高知県香南市 教室 兵庫県たつの市 教室 京都府宮津市 教室 様式2 実務者研修 修了証の受け取り方法 氏名 平成 生年月日 年 月 日 昭和 〒 - 住所 連絡先 自宅 携帯電話 メールアドレス その他 実務者修了年月日 平成 年 月 日 修了予定 受け取り方法 香南会本部管理棟 教育部での受け取り 郵送での受け取り その他（ ） 備考 ※初回の通学時に提出をお願いします。 依頼先： 〒781-5310 高知県香南市赤岡町1160番地1 ＴＥＬ 0887-55-2898 ＦＡＸ 0887-55-2889 Ｅ-ｍａｉｌ honbu＠kounankai.jp 担当：教育部 松浦 坂本 様式3 実務者研修 修了証明書の発行依頼書 氏名 平成 生年月日 年 月 日 昭和 〒 - 住所 連絡先 自宅 携帯電話 メールアドレス その他 実務者修了年月日 平成 年 月 日 修了 香第 号 修了証明証番号 介護福祉士国家試験受験のため 香南会本部管理棟 教育部での受け取り 郵送での受け取り その他（ ） 使用目的 介護福祉士国家試験 受験申込受付期間 受け取り方法 備考 依頼に関する注意事項 ※修了証明書の発行には10日前後が必要です。 依頼先： 〒781-5310 高知県香南市赤岡町1160番地1 ＴＥＬ 0887-55-2898 ＦＡＸ 0887-55-2889 Ｅ-ｍａｉｌ honbu＠kounankai.jp 担当：教育部 松浦 坂本 様式4 実務者研修 修了見込証明書の発行依頼書 氏名 平成 生年月日 年 月 日 昭和 〒 - 住所 連絡先 自宅 携帯電話 メールアドレス その他 実務者 平成 年 月 日 修了見込み 修了見込み年月日 介護福祉士国家試験受験のため 香南会本部管理棟 教育部での受け取り 郵送での受け取り その他（ ） 使用目的 介護福祉士国家試験 受験申込受付期間 受け取り方法 備考 依頼に関する注意事項 ※修了証明書の発行には10日前後が必要です。 依頼先： 〒781-5310 高知県香南市赤岡町1160番地1 ＴＥＬ 0887-55-2898 ＦＡＸ 0887-55-2889 Ｅ-ｍａｉｌ honbu＠kounankai.jp 担当：教育部 松浦 坂本 様式5 年 月 日 社会福祉法人 香南会 理事長 大庭 正豊 殿 申請者氏名 申請者住所 実務者研修修了証 再発行申請書 研修修了証明書の再発行を申請いたします。 ふりがな 氏名 （旧性： ） 修了証明証番号 修了年月日 香第 号 平成 年 月 日 修了 再発行の理由 〒 現住所 〒 送付先 連絡先 身分確認 ※上記現住所と異なる場合のみ記入 自宅 携帯電話 その他 運転免許証 健康保険証 その他（ ） 申請に関する注意事項 ※修了証明書の発行には10日前後が必要です。 依頼先： 〒781-5310 高知県香南市赤岡町1160番地1 ＴＥＬ 0887-55-2898 ＦＡＸ 0887-55-2889 Ｅ-ｍａｉｌ honbu＠kounankai.jp 担当：教育部
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