様式２
奨
学 生
願
書
フリガナ
申
込
者
年
氏 名
住
所
飯塚市
（電話
出身校名
立
進(在)
月
福
日生
－
）
高等学校
科
岡
学校名
続 柄
氏
名
年 令
勤務先又は学校名
所
得
証
明
書
を
添
付
す
る
こ
と
家
族
の
状
況
家族の事情
１．70 才以上の家族がいる
２．母(父)子家庭
３．障害者がいる
※
家
族
で
収
入
の
あ
る
者
全
員
の
４．その他
以上のとおり記載事項に相違ありません。貴会の奨学生として採用されるようお願いします。
なお、採用されたときは、奨学生としての自覚を持ち勉学に励むとともに、貴会の貸与規定を
遵守し、奨学金の返還等誠実に義務を履行いたします。
平成
一般財団法人
横溝奨学会
理事長
住
年
月
日
殿
所 飯塚市
本人氏名
住
所
氏
名
㊞
連帯保証人
㊞
（続柄
（電話
）
－
）