2016/2/7 第26回 ＦＡＣＥ（Fukushima Advanced Course by 20160206 磐梯熱海 緑風苑 Experts ） “Ultimate” Airway Management ～麻酔科医の専売特許を極める～ 鈴木昭広 東京慈恵会医科大学 麻酔科学講座 准教授 麻酔は飛行機によくたとえられます 離陸 巡航 着陸 導入 維持 覚醒 目次 １）麻酔科の特殊性 ２）麻酔科は気道のスペシャリスト ３）用手気道確保と換気 ４）声門上気道確保器具 ５）気管挿管について ６）喉頭鏡につて ７）Macintosh引退計画 ８）外科的気道確保 ９）終章 言ってみれば、麻酔科医は・・・ 患者さんを 手術の前の世界から 手術後の世界にお連れする パイロットのようなもの 事故はいつ起きているのか？ では・・・ Peterson et al. Anesthesiology 2005 • 麻酔中に患者さんの安全が 最も脅かされるのはいつ？ 1993-1999 USA 導入時 導入 維持 覚醒 死亡事故は麻酔導入時に多発する！ 全ての死亡事故のなんと70%!!! 1 2016/2/7 【理由】 麻酔導入薬・筋弛緩薬は 短時間でABCD全てを劇変させる！ 麻酔導入時に ABCDが破たんするまでの時間は？ 5分以内!! Airway（気道） Breathing（呼吸） Circulation（循環） Dysfunction of CNS （中枢神経の変調） その変化は・・・ 時速200kmのドクヘリで向かっても 間に合わないほど迅速！ ・意識 ・気道 ・呼吸 ・循環 ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ JCS0から300へ 閉塞 弱まり、停止（筋弛緩） 抑制 麻酔導入は、元気な患者を 死の淵に突き落とすような行為!! うわあ～っ！ “現場即死”パターンの激変 麻酔科医はこのように 人為的に引きこした 「激変」に日々対応します A B C D 気道確保 人工呼吸 循環管理 意識状態の調節 よく麻酔蘇生学といわれる所以 麻酔科医は日々の全身麻酔で 蘇生関連行為を常に実践しており その数は他科と比べものにならない 2 2016/2/7 目次 考えてみましょう • 救急外来で毎日必ず蘇生行為や 気管挿管を行っているか？ • 5分でJCS300になるような患者を 外来で見ることはありますか？ • 麻酔科医は毎日遭遇しています！ • しかも、老若男女問わず！ 「患者死亡事故は導入時に多い」 ・・・っていうけど １）麻酔科の特殊性 ２）麻酔科は気道のスペシャリスト ３）用手気道確保と換気 ４）声門上気道確保器具 ５）気管挿管について ６）喉頭鏡につて ７）Macintosh引退計画 ８）外科的気道確保 ９）終章 そのヒントは麻酔偶発症例調査 どうして死んじゃうの？ • 年間300万件実施されている全身麻酔 ＝死に至る要因を解析する • 安全性が高い環境でも起こる死亡事故から 学ぶべきことは非常に意義深い 何が死亡トラブルを惹き起こすのか？ ー麻酔関連死亡の解析を知るー 死亡事故要因ランキングまとめ 麻酔関連偶発調査1999-2002（麻酔53, 2004） 麻酔管理が原因 心停止 183例 死亡 40例 看視 その他 輸液輸血 薬液投与 気道 換気 死亡原因：気道呼吸ﾄﾗﾌﾞﾙがほぼ半数！ １）気道確保 ２）薬剤投与 ３）換気 ４）輸液・輸血 ５）看視 上位3つで66% 5位まですべてで 80%の死亡事故 がおこる！ 3 2016/2/7 つまり、まず徹底すべきがこの５つ １）気道確保 ２）薬剤投与 ３）適正換気 ４）輸液・輸血 ５）看視 死亡事故の80%が 関連する事象に 注意し、 確実に回避する 医療安全の手法 今日の話を通じて・・・ 麻酔科研修では、 気道管理を極めてやるぞ！ という気持ちを 芽生えさせることができれば 私の講演は成功といえます 但し！ 教育者である麻酔科医 学びに来る研修医がともに 絶対に忘れてはいけない事がある 本日はその中から １）気道確保 ２）薬剤投与 ３）適正換気 ４）輸液・輸血 ５）看視 麻酔科では気道管理を 最も効率的・豊富に経験できる 日々の手術麻酔における 器具を用いた気道管理ｼｪｱは 全医療の90%以上を占める 研修医、救命士が麻酔科を訪れる理由 研修医や救命士は 将来、どこで挿管する予定ですか？ 一般の研修医は 恵まれた手術室環境には 二度と戻っては来ない！ 4 2016/2/7 私の気道管理イメージ 【手術室】 管理された環境 教官つき 【術場の外】 悪路環境 教官なし 麻酔中にはまず起こらない。 なぜこんなことに? 【急変患者の代表はCPA】 よく見かける写真 胃内に 送り込まれたガス 麻酔患者と急変患者は全く別物！ 血圧 １） 救急隊の換気が悪い ２） 死戦期呼吸でおこる ３） 患者の状態変化 食道括約筋圧 心 停 止 心停止時は 食道括約筋が緩み、 胃内送気が 起こりやすくなる！ （わずか 5cmH2O以下でも 胃内に入る！） ICUの延命中止患者 Anesthesiology 2005： 103：897-9 胃への送気、何が悪い？ つまり、研修者のゴールは・・ 【胃の膨満】 ①胃内容逆流 ⇒誤嚥と窒息 ⇒挿管を要する状況 ②横隔膜拳上 ⇒胸・肺コンプライアンスの低下 ⇒換気不良⇒より高い圧が必要 ⇒胃に入る、の悪循環 • 簡単な麻酔患者に「換気できる」 だけでは全く不十分！ • 最も低い気道内圧で適正換気を 実施できる「最上の気道確保」を 常に達成できることを目指すべき 5 2016/2/7 本日のTake home message① 研修中は常に 自分の将来の労働環境を 考えた修練を行うべし！鱸 「術場管理で満足するな！」 「君たちの現場は甘くない！」 気道確保には4つの技術がある マスク＆用手法 LMAなど SGA 気管挿管 外科的気道確保 最重要はマスク&用手気道確保 目次 １）麻酔科の特殊性 ２）麻酔科は気道のスペシャリスト ３）用手気道確保と換気 ４）声門上気道確保器具 ５）気管挿管について ６）喉頭鏡につて ７）Macintosh引退計画 ８）外科的気道確保 ９）終章 麻酔科で確実に学べるのは３つ マスク＆用手法 LMAなど SGA 気管挿管 外科的気道確保 2014.7版 日本麻酔科学会の 困難気道ガイドライン 緑：安全（計画通り） マスク＆用手法 LMAなど SGA 気管挿管 外科的気道確保 黄：準緊急（想定外） 赤：緊急領域 6 2016/2/7 入眠させても、患者を緑ゾーンに とどめてさえおければ問題ない！ 気道確保の 方法は問わない （マスク、SGA,挿管） 緑zone or 黄zone？ 気道確保の出来は 換気の良悪で判断する ・換気はできているか？ ・過換気ではないか？ （ ↑蘇生時は禁忌！ ） を常に意識して管理しよう！ 蘇生ガイドライン：JRC2015 準備が何よりも重要 10回＝6秒に1回 15回＝4秒に1回 20回＝3秒に1回 頭位・体位は 最初からBest positionで臨む！ • あご下のスペースを確保することで 気道開通性が高まる（sniffing位） Obeseな人では枕だけでは無理 -Ramp positionやはり、 顎下のスペース 確保を意識する 枕いれて前屈とは違う!!! Anesthesiology2005 7 2016/2/7 カプノメータはAHAも推奨する １）気管挿管の最も信頼できる確認方法 ２）胸骨圧迫の質を評価できる ３）換気状態（気道開通性）を評価できる ＝麻酔導入開始時から使用すること！ ｶﾌﾟﾉｸﾞﾗﾌｨｰを利用した換気評価 JSA-AMA GL V2 V3 換気状態の判断 １）胸郭の動きを目視する ２）腹部（横隔膜の動きを目視する） ３）換気量の実測値を麻酔器で見る ４）カプノグラフィーの波形を見る どんな状況でも正しい判断を下すための 眼を養うことが大事！ カプノを参考にしながら目を鍛えさせる！ V1が達成できない、という時 まず何を考え、工夫しますか？ 実施中、常に考えるべきこと Triple Airway Manuever V1（換気十分）：第3相（プラトー）が観察可 V2（換気不十分）：第2相のみ V3（換気不能）：波形を認めない 研修医として必ず覚えるべき 用手気道確保法を 一つだけ選ぶとすればどれ？ 1) 両手法 １）頭部後屈は十分か？ ２）下顎拳上されているか？ ３）開口は得られているか？ ４）マスクは密着されているか？ 片手法 （EC法） これは習熟目標ではない！ 漫然と実施しない事！ （貴重な研修時間の無駄遣い） 比較参考のため実施。 2) 片手法 3) 片手法＆エアウェイ 基本、両手法を行う！ 8 2016/2/7 バッグ、押さなくていいんですか？ 両手法 ①母指球法 ②EC法 ③千葉大方式（ｲｿﾉ法）も最近のはやり バッグ押すより、気道確保が大事です！ 理由その① 蘇生GLでも 一人法換気は推奨されません！ JRC2015でも同じ！ • BVM換気は１人で行う蘇生では推奨しない • 救助者が熟練者2名の時に最も効果的で、 １人は両手マスク、もう１人がバッグ換気を行う • 両手でマスクを保持した方が、顔面との密着 をより確実にすることができる。 ⇒両手法＞片手法 の位置づけ （1人でマスク持ちとバッグ押しをしてよいとはどこにも記載なし！） バッグ押すのは機械でもできる！ 気道確保は2人法をマスター！ 経口（口腔）エアウエイ 経鼻（鼻腔）エアウエイ 9 2016/2/7 君たちが将来出くわすお相手は すぐに腹いっぱいになります！ 理由その② 麻酔器なんて、研修医も救命士も 将来、二度と使いません!! 麻酔管理で満足してちゃダメ！ ポップオフ弁を用いた換気は ｼﾞｬｸｿﾝﾘｰｽ回路の勉強として 体感すれば十分！ 研修者に必要なのは 蘇生スキルであって麻酔スキルではない！ むしろ、機会があれば 必ずﾊﾞｯｸﾞﾊﾞﾙﾌﾞﾏｽｸを練習しよう!! • バッグのふくらみや抵抗は分からない！ • 麻酔器で行う換気とは全然違うモノ！ • 胸の拳上でしか換気判断はできない！ 電気痙攣担当時は BVM習得の絶好の機会！ 必ずBVMを 準備すべし！ 10 2016/2/7 TIVA麻酔を行う際にも BVMで導入すること！ 本日のTake home message② 麻酔器での片手法は 手抜き換気と心得よ！ BVMと両手法こそが 将来必要となるﾃｸﾆｯｸ。 鱸 吸入麻酔を未使用時のみ使えるウラワザ この実施経験が一生モノのスキルを育む マスク換気4分間は筋ﾄﾚﾀｲﾑだ!! 筋弛緩が効く4分間に １）片手法 ２）両手法 母指球 EC イソノ式 をバランスよくトレーニングすることが 将来の財産になる！ （腕立て、腹筋、背筋をバランスよく 鍛えるのと同じ！） 気道確保② 喉頭上/声門上デバイス マスク＆用手法 LMAなど SGA 目次 １）麻酔科の特殊性 ２）麻酔科は気道のスペシャリスト ３）用手気道確保と換気 ４）声門上気道確保器具 ５）気管挿管について ６）喉頭鏡につて ７）Macintosh引退計画 ８）外科的気道確保 ９）終章 声門上気道確保器具 気管挿管 外科的気道確保 ラリンジアルマスク、ラリンジアルチューブ、igelなど 救急救命士がCPA患者に使用できる器具 11 2016/2/7 SGAも、患者を緑ゾーンに とどめておくための有用ツール！ 注目すべきは、 マスクも挿管もダメな場合に 試すべきﾚｽｷｭｰ器具であること！ SGAでもV3なら 緊急事態と考える！ Red zone V3 • 喉を切るしかない！ 循環の維持、蘇生カートの準備 CTM認識可能か？ YES NO 頚部を切開 【準備物品】 #15メス 緊急輪状甲状靭帯穿刺切開ｷｯﾄ CTM認識可能か？ NO 気管切開 麻酔科で学ぶ３つの柱のうち、 マスクも挿管もダメな場合に 試すべき器具こそがSGA! マスク＆用手法 YES 成功 成功 状況を評価し、最も安全な 気道確保戦略を選択 慈恵のMET用装備にも 入っています 気管挿管 LMAなど SGA 外科的気道確保 12 2016/2/7 本日のTake home message③ 声門上気道確保ﾃﾞﾊﾞｲｽは 医師が習熟すべき MUSTアイテムである！ 鱸 • • • • • 逆に言えば・・・ LMAなど SGA 麻酔科研修を終えた時に SGAの使用経験ゼロ・・・であれば、 とてももったいない、ということ SGAを学ばない事で起こる悲劇 どうする、研修医!? CPA患者の搬入 救命士がLMA挿入済み 研修医上がりの当直者が対応 「挿管するよ」⇒LMA抜去 「あれ？」⇒挿管困難、マスク困難 １）マスク換気をがんばる ２）挿管操作を繰り返す ３）初めての輪状甲状靭帯切開を試行 ４）恥を忍んで救命士に再挿入を頼む 「ごめん、さっきの入れてください」 Did you know? 研修医の気道管理ゴール 【救命士の業務】 特定行為を行えるのは病院前のみ！ ひとたび病院に足を踏み入れたら たとえ医師の指示であっても 医行為を行うことはできない！ （医師法4-17） 救命士ができることは 医者もできなきゃダメ！ （SGAは必ず実施しよう！） 13 2016/2/7 マスク換気が難しい肥満患者において ＳＬＭＡはFacemaskよりも 簡単、確実な換気が可能！ • 患者BMI 44±7 （150cm,100kg相当） SLMAの挿入 ３０例全例で成功 マスクで適切換気するまでの時間 21±7 秒 SLMAで適切換気するまでの時間 34±14 秒 換気失敗例 マスク換気の４例に認めた 換気困難スコア SLMA 9 vs Facemask 50 SGA類は・・・ 病棟の救急ｶｰﾄにも 置いておくべきお守りアイテム！ 但し!! SGAの麻酔を担当しろ、 といっているわけではありません Predictors and Clinical Outcomes from Failed Laryngeal Mask Airway Unique™: A Study of 15,795 Patients Ramachandran SK, Anesthesiology 2012 15895人のLMA管理麻酔で1.1%の事例では 低酸素、高二酸化炭素、気道閉塞や換気不全 のため気管挿管への変更を余儀なくされている 本日のTake home message④ 最先端の気道管理を 研修医が学ぶことで 現場を変えていける！ 鱸 目次 １）麻酔科の特殊性 ２）麻酔科は気道のスペシャリスト ３）用手気道確保と換気 ４）声門上気道確保器具 ５）気管挿管について ６）喉頭鏡につて ７）Macintosh引退計画 ８）外科的気道確保 ９）終章 気道確保③ 気管挿管について マスク＆用手法 気管挿管 LMAなど SGA 外科的気道確保 14 2016/2/7 麻酔科で一番学びたいと 思っている気道確保はどれ？ マスク＆用手法 気管挿管 LMAなど SGA 外科的気道確保 気管挿管は 研修目標の中で重要度は低い! 重要な順番 １）マスク換気 ２）声門上デバイス 最後に ３）気管挿管 質問 あなたは麻酔科研修終了後にも ・日々の教育を受け続け、かつ、 ・挿管訓練を続けますか？ 現在の蘇生ガイドラインで 心肺停止患者に対して行うべき 気道確保の優先順位は？ マスク＆用手法 気管挿管 LMAなど SGA 外科的気道確保 事実、最新の蘇生guidelineも 急変時の気管挿管を推奨しない （AHAは記載すらない） • 従来、気管挿管は 最も適切な気道確保の方法とされた。 • しかし、 食道挿管などリスクが高い処置であり、 確実かつ迅速に実施するには 日常の教育と訓練が欠かせない 新GLでも 習熟を要する器具として位置付け • 使用されるエアウエイの種類は医療従事者の技 量や訓練に依存する可能性がある。 • 気管挿管はより多くの訓練と練習が必要である • 気管挿管は、声門上気道デバイスと比較して、 気づかれない食道挿管の頻度や胸骨圧迫の中 断時間を増加させる可能性がある。 ＝「胸骨圧迫を中断しなくても手短に 実施できる人だけ、試みなさい」 15 2016/2/7 本日の 最重要Take home message⑤ ガイドラインで推奨されて いないことに手を出して・・・ 研修医が Macintoshを覚えることは 本当に正しいことなのか 真剣に考えよう！ 鱸 もし食道挿管すれば 裁判敗訴は免れない時代だという 自覚を持つべき ノーベル賞は情報の視覚化に 貢献したモノが良く選ばれる マッキントッシュは “骨董鏡” 70年前から使われる骨董品 2009年 業物 備中長宗 ヒトの視覚野は大きく、かつ 幅広く、高次に発達している 人間は視覚的動物である！ 95 96 16 2016/2/7 現代は内視鏡OP全盛期！ ＝低侵襲手術の時代 なぜなら、ビデオ光学技術は チーム医療時代に適合するから 例）ラパコレに代表される鏡視下手術 今や鏡視下手術を行わない科は少数派！ 例えば、脳動脈瘤クリッピング術 スタッフが視覚的に情報共有を行える！ 冒頭で麻酔中の 死亡事故の話をしました 死亡事故の70%は導入時 死因の第1位は気道管理 術野映像あり、なし、どちらが管理しやすいですか？ なぜ、気管挿管という 生命維持の最も重要な瞬間に・・・ 「喉、見えにくいな・・舌が大きくて」 「喉頭蓋が持ち上がらないんだ」 麻酔中に患者死亡リスクが最大に なる瞬間が導入後マスク~挿管時 太古の昔の腹腔鏡と同じ クソおやじ、 さっさと 終われよ・・ こいつをな、このくらいの 力でやさしく持ってくれ いや、もっと右、右だ! こら！引っ張るなって！ 聴覚を利用した 言語的コミュニケーションを とろうとするのか？ 17 2016/2/7 骨董鏡を手に取ることは 情報共有の拒絶であると考えよ！ これが骨董鏡を廃絶すべき理由 視覚情報の独占はﾁｰﾑ医療にふさわしい？ そこには何のメリットがある？ 気道のアマチュアに 無駄な入れ知恵は無用！ 全ての基本は Macintoshだよ！ 高くて便利な器具なんて 練習しても意味ないよ！ 20年でどうなったか知ってますか？ 開腹 胆摘 開腹 ラパコレ黎明期にも 同じことがありました わざわざカメラなんか 使わなくたって 胆摘なんて切った方が 速いじゃん!? 外科は腹あけてナンボだ! 研修医も時代に即した技術習得を！ ラパコレ 時代の流れ 過去に、 開腹絶対、ラパコレ不要、と豪語した医者は、 死んだかメスを置いたかラパコレに転向した!! 18 2016/2/7 本日の Take home message⑥ チーム医療のために 情報共有できる器具を ルーチンに使用しよう 鱸 目次 １）麻酔科の特殊性 ２）麻酔科は気道のスペシャリスト ３）用手気道確保と換気 ４）声門上気道確保器具 ５）気管挿管について ６）喉頭鏡について ７）Macintosh引退計画 ８）外科的気道確保 ９）終章 喉頭鏡の分類： 直視下観察を行うタイプ 第1世代型の特徴 喉頭が十分視認可能ならば ↓ 挿管も可能 ” 第1世代型 （1st generation） Macintosh型の習熟の目安は 57例 Konrad et al. Anesth Analg 成功率 Macintosh型喉頭鏡の習熟曲線 100 90 得られた 直線的 視野空間 ＝ チューブの 通り道 ? 57 100 1000 経験数 19 2016/2/7 しかし、 何万例経験しようと 永遠に“成功率100%”には届かない 骨董鏡は、時に 喉頭観察が困難なことがある 成功率 マッキントッシュ型喉頭鏡の成長曲線 100 90 100％ 90％ 57 100 1000 経験数 喉頭展開時の声門の見え方 （Cormack分類：あとでまた出てきます） １ 2 3 食道挿管事故はいまだに続いている （SGAで対応していれば起こりえない！） 4 挿管困難リスク 原因：患者、実施者、喉頭鏡の限界にある Cormack and Lehane, Anaesthesia 1984 気管挿管の確認方法を 体にしみこませろ！ ICLSで教える標準確認は・・・ ４ ２ １/６ ３ ５ 胃泡音、呼吸音 胸郭の挙上 呼気の曇り 視診 ①胸郭拳上 ②ﾁｭｰﾌﾞ曇り 聴診 ①心窩部 ②右前胸部 ③左前胸部 ④右前腋窩線 ⑤左前腋窩線 ⑥心窩部 食道挿管はないか？片肺挿管はないか？を判断！ 20 2016/2/7 聴診だけで絶対に終わらせない！ （経験不足の場合、信頼出来ない） 送気5回でｶﾌﾟﾉｸﾞﾗﾌｨｰは出始める 失敗率 カプノグラフィー は有用！ G2015も推奨 経験者 経験未熟 聴診 EtCO2 EDD 光源で確認 この二次確認を絶対に怠らない！ 周囲のスタッフと視覚情報を共有せよ！ Knapp et al. Anesth Analg 1999:88;766 カプノがない場合に備え、 呼気CO2検出器も 必ず一度は体験しよう 条件のよい全身麻酔でも 挿管困難頻度は高い（Meta analysis） すぐに結果が出る 周囲のスタッフとも 挿管成功・不成功の 情報を共有できる 初心者だともっと厳しい 50760人の解析で・・・ ・挿管困難頻度 5.6％ !!! 20人にひとり 研修者が考えるべきこと Macintosh型喉頭鏡の初回成功率 51 ~ 65% Nouruzi-Sedeh P, Anesthesiology 2009; 110: 32-7 Timmermann A, Anesthesiology 2007; 107: 570-6 Hohlrieder M, Anesth Analg 2006; 103:458-62, 気道管理に関して 医師免許のメリットを 最大限活用する！ 決して高くないことを知っておきましょう 21 2016/2/7 ある日の救外を想像しましょう 患者が来院！ 上級医「挿管してみるか？」 救急隊です！ 首つり例の患者を搬送中です。 現在CPA！ 救命士が挿管を試みましたが、 困難なため断念しました。 間もなく到着します！ • 経験30例の救命士 • 毎日マネキン練習 • Macintoshで失敗 恐ろしい現実は すでに始まっている 救命士がMacintoshで挿管に失敗 ↓ 研修医がMacintoshでまた失敗 何のために麻酔科で 気道管理を学んでいるの？ あなたが監督ならどうする？ • 経験30例の研修医 • 今は外科で多忙 剣道の団体試合の仕組み ①先鋒 ②次鋒 ③中堅 ④副将 ⑤大将 先鋒は骨董鏡を使用して敗北。 次鋒も同じ骨董鏡で勝負する? ・先鋒：“面”が得意な選手を起用 ・相手が面打ちかわしが得意 ⇒ 敗北 次鋒となるべき選手はどうあるべき？ １）次鋒にも“面打ち”を教えておく ２）次鋒には“小手打ち”を教えておく 22 2016/2/7 救命士挿管制度開始から10年 教え子の救命士が挿管に失敗した時点で 患者は緑ゾーンではなく 黄色ゾーンに突入していると考えよ!!! 研修医は医者の特権を利用しろ! 【救急救命士の制約】 • 30例の直視挿管のしばり • 5例のビデオ喉頭鏡のしばり 法的な縛りのない研修医は 正しいマスク換気、SGA技術と 成功率の高い挿管技術 を覚えておくべきでは？ ビデオ機器が 患者を救う可能性を上げる ビデオ喉頭鏡初期には 単にカメラをつけたものが主流 McGrath MAC 第2世代（2nd generation）喉頭鏡 次第に視野改善を主目的とした 強角ブレードが台頭する • しかし、直線視野はもはや不要 • マッキントッシュ型に似せる必要がない 第2世代の問題① 見えるのに挿管できない事がある • 角度が強く、声門の直視はもはや不可能 23 2016/2/7 原因：視線と通過経路の違い 第2世代の問題点② カメラ死角での組織損傷 ≠ 挿管の成功 視野の改善 ＝ モニターに 映らない死角で おこる組織損傷 チューブによる軟口蓋の穿孔 （わずか1年間で7例の報告が！） ー強角度第2世代から学んだことー 挿管ﾌﾟﾛｾｽは2つに分けて考える ①喉頭観察 ②Tube insertion ②チューブ留置 患者 足側 チューブ 口蓋垂 ビデオ光学技術 で劇的改善 ビデオ光学技術 では解決しない!! Malik AM. A&A2007 104:1610 喉頭鏡の分類 Airtraq KingVision AirwayScopeは日本人の解剖に 基づいて作られており、視野がよい AirwayScope 第3世代：ｶﾒﾗ観察＋ﾁｭｰﾌﾞ誘導溝 24 2016/2/7 結果 (n=420) 新しい喉頭展開分類を考案し マッキントッシュ型と比較 易 難 Cormack-Lehane（CL）grade Mac 240 For Macintosh laryngoscope (Cook TM: Anaesthesia 2000) For Airwayscope (Suzuki et al: Masui 2007) ガイド溝の役割 AWS 84 417 3 39 0 31 0 22 0 4 0 声門の視認性を優位に改善 ﾏｯｷﾝﾄｯｼｭで困難なGrade3,4が （声門が見えないことはぼ皆無！） 新型喉頭鏡ではほとんど1,2になる ｶﾞｲﾄﾞ溝はﾁｭｰﾌﾞを声門へ誘導する 下方に押し込むだけで チューブは声門へと向かう 声門が視認できれば挿管は成功する 第1世代 直視型 喉頭鏡の 特徴 声門が見えれば, 挿管は可能 ﾁｭｰﾌﾞ通路 視野の確保 ＝ の確保 25 2016/2/7 第3世代型喉頭鏡 第１世代の基本コンセプトと同じ！ 声門が 見えれば 挿管できる！ 視野の確保＝通路の確保 困難事例への対応は？ • ２年間、7病院 • 通常挿管が難しい事例の対応能力を調査 • 合計 270例の予想しなかった挿管困難 第3世代型が問題を解決 ②チューブ留置 ①喉頭観察 観察＆留置が容易になった ビデオ光学 ガイド溝 困難だった270 例の検討 ﾏｯｷﾝﾄｯｼｭでは 視野が悪い （Grade3,4が多い） Asai et al. Anesthesiology 2009:110;898 Asai et al. Anesthesiology 2009:110;898 270 例の検討 270 例の検討 【喉頭視野】 麻酔科医でも困難と考える症例の 96%が 99%以上が この器具で容易に挿管できる Grade1 Asai et al. Anesthesiology 2009:110;898 【挿管成功率】 99.3% 26 2016/2/7 麻酔中の挿管困難ﾘｽｸは5.6% • AWSは困難5.6%の99.3%を解決 • すなわち5.56%が解決 • もともとの挿管成功率は94.4% • AWSでの挿管成功率は 94.4+5.56=99.96% • 困難ﾘｽｸは1/20から1/2500に激減 短い研修時間で何を学ぶか？ 技術は 努力 で補う時代 【術中の困難気道の遭遇頻度】 1/20例＝2wに1回 1/2500=5年に1回 プロはFOB訓練も怠らない！ FOB マニュアル車 オートマ車 安全、簡単、確実なものがよい！ ドクヘリ活動の暗黙ルール • ドクヘリの現場滞在は20分が標準 • 1秒を削る努力をしなければ 患者が死ぬこともある • 成功率が0.1%でも上がる器具を 選び、無駄を省くことがとても重要 １）歯科口腔外科の経鼻挿管 ２）分離肺換気手術 でスキルメンテナンスを！ 幸運の女神は2度微笑まない 与えられた1度のチャンスを 絶対に無駄にできない！ 病棟急変もドクヘリも同じ！ その覚悟で急変に臨め！ 27 2016/2/7 刻一刻、患者の命は削られていく ・挿管はモニター装着と同じで 治療の“準備”にすぎない ・貴重な時間と人材は 診断と治療のために使え！ 医者が真に行うべきは 気道管理ではない あわただしい急変現場に 骨董鏡は本当にふさわしいですか? 定期麻酔と違い、現場は挿管が終わるのを 待っているうちに死ぬ人と向き合っている！ 無駄な練習はもう不要！ 初心者（小学生）でも簡単！ 28 2016/2/7 目次 １）麻酔科の特殊性 ２）麻酔科は気道のスペシャリスト ３）用手気道確保と換気 ４）声門上気道確保器具 ５）気管挿管について ６）喉頭鏡につて ７）Macintosh引退計画 ８）外科的気道確保 ９）終章 救急・プレホスピタルでは 気道の異物除去は重要な問題 私の予言 2009 10年以内に Macintosh型 喉頭鏡は 絶滅危惧種に 認定される 【喉頭鏡の3つの使命】 異物 喉頭観察 異物除去 挿管 これが骨董鏡を引退させられない 異物 最大の理由のひとつ！！ ? 異物 従来の異物除去用Magill鉗子は 直視下に使うため直線状!!! 新しいビデオ喉頭鏡たちには 独特のブレード形状に適合する 専用の異物鉗子が必要!! しかし、そのような鉗子は これまで存在しなかった 29 2016/2/7 結局はMacintosh&Magill鉗子が 異物除去の最終手段？ Macintosh&Magillペアの 異物除去独占時代に終止符を！ McGrath MAC ビデオ喉頭鏡の ブレード曲線に適合する異物鉗子 SUZY 鉗子 第3世代KV用鉗子もついに完成 SUZY forceps™ for the removal of an esophageal coin from a child. Yagihara & Uemura, J Anesth. 2015;29:646 【硬貨誤飲事例】 通常喉頭鏡とマギル鉗子で除去できず、 McGRATH&SUZYで円滑に除去しえた 骨董鏡の博物館入りは間近!? 第3世代型喉頭鏡用 Queen鉗子（ACOMA社） 意匠登録済・特許申請中 ガイド溝に収納するため 特殊な形状 今後のエビデンスに期待！ Anesthesiology2012 30 2016/2/7 目次 １）麻酔科の特殊性 ２）麻酔科は気道のスペシャリスト ３）用手気道確保と換気 ４）声門上気道確保器具 ５）気管挿管について ６）喉頭鏡につて ７）Macintosh引退計画 ８）外科的気道確保 ９）終章 TVでよく見る 輪状甲状靭帯の穿刺・切開 外科的気道確保について 麻酔中の実施頻度は 5万件に1件！ マスク＆用手法 気管挿管 LMAなど SGA 外科的気道確保 エレベータ内で窒息しそうな女性 • 挿管できない外傷患者に 輪状甲状靭帯切開を行う山P ほんとによく見かけるシーン 救急ICU生活5年間・・・ 麻酔科では実践できない 外科的気道確保の手技習得を求めて 救急・ICU・ドクヘリ修行を積みました 待機的ではない超緊急状況での 外科的気道確保の経験数は？ 火災現場での喉頭浮腫事例 ０ 31 2016/2/7 ドクヘリ仲間で適応症例遭遇者も いますが、やはり稀なイベントです 頚部を触って穿刺切開するのが主流 クマにおそわれた顔面外傷 たまに場所を間違えることがある いつまでも上達しない私が 不安にかられてたどり着いた結論 超音波で見れば 安心かも!! 肺 内野 哲哉 。臨床麻酔学会誌2010:30;593-602 のど（喉頭）にあるもの 気道超音波指南 甲状腺 舌骨 気管 甲状 軟骨 輪状軟骨 声門 32 2016/2/7 気道を見るためのプローブ 気道超音波図譜 大事!! ↑ 輪状 軟骨 • 高周波数ﾘﾆｱﾌﾟﾛｰﾌﾞ （15MHz以上推奨！） 矢状断 ↑ ↑ ↑ 1 2 3 ↑ 4 気管輪 • 設定はMuscleなど 靭帯の同定も容易 ←頭側 尾側→ ↑ 輪状 軟骨 ↑ 甲状 軟骨 ↑ 1 ↑ ↑ 2 3 舌骨 輪状甲状靭帯 横断像：CT上の特徴② 輪状軟骨 横断像：CT上の特徴 気管輪 甲状軟骨 輪状甲状靭帯 気道超音波図譜 横断像 輪状軟骨 靭帯部 気管輪 厚い 低エコー 高輝度で 軟骨なし 薄い 低エコー 33 2016/2/7 今や、輪状甲状靭帯穿刺切開は 医師の必須手技！ 万一の場合はエコー下穿刺 Anesthesiology 2012 救急領域 JATEC 麻酔科領域 JSA-AMA 内科領域 JMECC 針さえ刺せれば時間稼ぎも可能！ GL2015 成人の二次救命処置 あたらしい挿管確認 CPR 中の気管チューブの位置確認や連続モニ ターには、身体所見に加えて、波形表示のあ る 呼気 CO2モニターを用いることを推奨する・・・ もし、波形表示のある呼気 CO2 モニターが使 用できない場合には・・・（中略） ・・・気管超音波検査で 代用することを推奨する 気管内のﾁｭｰﾌﾞはエコーで見える 正しい挿管のようす 食道 気管 “Double ring sign”, Tanaka H, 2013 34 2016/2/7 食道挿管も未然に防げる 患者急変時の挿管確認などにも！ 4万人が閲覧する m3.comクイズにも出題しました PEAS プロトコールとして確立 正答率33%！ 意外に知られていない。 GLで普及必至！ 麻酔科医おなじみの本に詳 しく出ていますのでどうぞ 麻酔科医は 気道・呼吸・循環管理の エキスパート！！ 超音波を組み合わせることで さらにパワーアップできる！ 現在、 救急・ICUと 研修医指導に役立つ ABCD sonography を提唱して活動中! 35 2016/2/7 各種のPoint of Care超音波の ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟを全国展開しています 気道 PEAS 呼吸 FLUS 循環 FATE 雑誌社ホームページの ﾋﾞﾃﾞｵ講義も行っています www.yodosha.co.jp ABCD sonographyの内容も含む書籍も 発売済み！ 興味のある方は 是非どうぞ！ 36
© Copyright 2024 ExpyDoc
