アンケート PDF版 - 日本カーリング協会

☆ 「日本ミックスダブルスカーリング選手権」出場選手アンケート
☆
このたび、BS ジャパンにて「第９回⽇本ミックスダブルスカーリング選⼿権」の⼤会中継と出場選⼿の取材
をあわせた番組を制作しております。つきましては、出場選⼿のみなさまのカーリングプロフィールや競技環
境などをお聞きしたく、以下アンケートにご協⼒いただければと思います。
ご多忙中お⼿数おかけしますが、ご回答のほどよろしくお願いいたします。
※番組放送予定：2016 年 3 ⽉ 5 ⽇(⼟)16:00〜17:54 放送局：BS JAPAN
お名前
性別
(フリガナ)
競技年数
年齢
⽣年⽉⽇
年
所属協会
年
⽉
⽇⽣まれ
お名前
性別
(フリガナ)
カーリング
競技年数
年齢
⽣年⽉⽇
カーリング
年
所属協会
年
⽉
⽇⽣まれ
主な競技歴および成績（⼤会名、開催年、成績、ポジションなど ※４⼈制カーリングの成績も含む）
【男性】
【⼥性】
ペア結成の経緯・お⼆⼈の関係性を教えてください（ご夫婦・仕事仲間など）
⾃⼰ＰＲ（ペアの特徴や⾒どころ、得意な戦術プレー、今⼤会への意気込み）
例）カーリング歴が⻑い旦那が作戦をリードする、今⼤会のために磨いた必殺技ショットがある等
ご記⼊いただいたアンケートは、２⽉ 19 ⽇(⾦)までに下記宛先へご返信お願いします。
[email protected] または FAX 03－5467－2921（テレコムスタッフ和⽥宛）
※ご記⼊いただいた個⼈情報は上記番組制作に関わる⽬的にのみ使⽤し、他の⽬的には使⽤致しません。
■番組制作担当者
テレビ東京
倉地啓太
テレコムスタッフ株式会社
永岩祐介、池⼭珠⼦、和⽥晴奈 TEL:03-5467-2912

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