買取申込書 - リリッツレコード

買取申込書
※身分証のコピーを忘れずにご用意ください。
※お客さまが 18 歳未満の場合は買取できません。
保護者(親権者)の方がお申込みください。
ご記入日
印(必ずご捺印ください)
平成
年
月
お名前
日
生年月日
年
ご住所
月
〒
電話番号(携帯可)
メールアドレス
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銀行名
支店名
口座種別
口座番号
(○で囲む)
口座名義
普通 ・ 当座
(右詰)
フリガナ
ゆうちょ銀行も対応しております
支店名の欄に記号と番号を記入してください(例 12345-1234567)
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