入学検定料返還申請書 年 平成 北海道教育大学長 月 日 殿 フリガナ 申 請 者 氏 受験 名 印 ○ 〒 番号 － 連絡先 電話番号（ 携帯番号（ － － － － ） ） 私（又は私の学資負担者）は，平成 23 年 3 月 11 日に発生した東日本大震災において，以下のと おり被災しましたので，必要書類を添付の上，入学検定料の返還を申請します。 出願した入試の種類 □一般入試（前期） □一般入試（後期） □自己推薦入試 （該当箇所にチェック □推薦入試 □社会人入試 □帰国子女入試 してください。） □私費外国人留学生入試 □編入学 □養護教諭特別別科入試 □大学院入試 出願校，課程・学科(専修)，専攻 氏名 主たる家 計支持者 住所 （学資負 担者） 電話番号 校 課程・学科（専修） （続柄 （ ） 専攻 ） － 被災状況 （該当箇所にチェック してください。） ①主たる家計支持者が所有する自宅家屋が □全壊 □大規模半壊 □半壊 □流失 ②主たる家計支持者が □死亡又は行方不明 ③ □福島第一原子力発電所事故により，帰還困難区域，居住制限区 域及び避難指示解除準備区域に指定 証明書等添付書類 （該当箇所にチェック してください。） □り災証明書（①の場合 コピー可） □死亡又は行方不明を証明する書類（②の場合 □被災証明書（③の場合 コピー可） コピー可） （証明書類を添付できない場合はその理由等を記載してください） 備 考 入学検定料返還申請書 記 入 例 平成２8 年２月１４日 北海道教育大学長 殿 フリガナ キョウイク ジロウ 受験 申 請 者 氏 名 教 育 次 ○ 郎 印 ０００００００１ 番号 〒◇◇◇－◇◇◇◇ △△県△△市△△区・・・ 連絡先 電話番号（○○○－１２３－４５６７） 携帯番号（０９０－○○○－○○○○） 私（又は私の学資負担者）は，平成 23 年 3 月 11 日に発生した東日本大震災において，以下のと おり被災しましたので，必要書類を添付の上，入学検定料の返還を申請します。 出願した入試の種類 □一般入試（前期） □一般入試（後期） □自己推薦入試 （該当箇所にチェック ■推薦入試 □社会人入試 □帰国子女入試 してください。） □私費外国人留学生入試 □編入学 □養護教諭特別別科入試 □大学院入試 出願校，課程・学科(専修)，専攻 ○○ 校 ○○○○○○ 課程・学科（専修） ○○○○○○ 専攻 氏名 主たる家 計支持者 住所 （学資負 担者） 電話番号 被災状況 （該当箇所にチェック してください。） 証明書等添付書類 （該当箇所にチェック してください。） 備 考 教 育 太 郎 （続柄 父 ） △△県△△市△△区・・・ （○○○）－１２３－４５６７ ①主たる家計支持者が所有する自宅家屋が □全壊 ■大規模半壊 □半壊 □流失 ②主たる家計支持者が □死亡又は行方不明 ③ □福島第一原子力発電所事故により警戒区域，計画的避難区域， 帰還困難区域，居住制限区域及び避難指示解除準備区域に指定 ■り災証明書（①の場合 コピー可） □死亡又は行方不明を証明する書類（②の場合 コピー可） □被災証明書（③の場合 コピー可） （証明書類を添付できない場合はその理由等を記載してください）
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