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適性診断申込書
平成
年
月
日
(公社)留萌地域人材開発センター運営協会
整理番号
1.診断の種類
診断の
□ 一般(定期)診断
種類
2.受診者に関する申込み内容
事業者(会社)名
営業所名
住所(会社または営業所)
〒
-
(電話:
)
氏名(フリガナ)
セイ
メイ
氏名(漢字)
姓
名
生年月日
□大正
□昭和
性別
□男
□女
□平成
年
□バス
□ハイタク
□トラック
□自家用(その他)
職種
□運転手
□管理者
免許有無
□免許有り
□免許無し
事業種
月
日
□個人タクシー
□自家用(ダンプ)
□その他
□第二種・第一種中型・第一種大型
免許種類(複数選択可)
□第一種普通(改定前の普通免許で8トン未満の中型自動車を運転さ
れている方はこちらを選択してください)
□原付
□0~5年未満
免許年数
□5~10年未満
□20~30年未満
指導要領の持ち帰り
□持ち帰る
料金区分
□現金
□10~20年未満
□30年以上
□営業所に郵送する
□振込(
)
□後納
※センター記入欄
受診予定日
平成
区
□トラック協会
分
年
月
日
受診時間
□センター会員
□ 初回利用
□午前(10:00~) □午後(13:30~)
□その他
□ 過去利用あり