第57回天童市長杯ロードレース大会参加申込書

第５７回天童市長杯ロードレース大会参加申込書
団体名
住
申込者
電話番号
小学校男子
小学校女子
氏
名
中学校男子
中学校女子
（フリガナ）
性別
１
（
）男・女
２
（
）男・女
３
（
）男・女
４
（
）男・女
５
（
）男・女
６
（
）男・女
７
（
）男・女
８
（
）男・女
９
（
）男・女
１０
（
）男・女
１１
（
）男・女
１２
（
）男・女
１３
（
）男・女
１４
（
）男・女
１５
（
）男・女
１６
（
）男・女
１７
（
）男・女
１８
（
）男・女
１９
（
）男・女
２０
（
）男・女
２１
（
）男・女
２２
（
）男・女
２３
（
）男・女
２４
（
）男・女
２５
（
）男・女
誓
約
所
一般、高校女子
年齢
所
高等学校男子
属
一般男子
（学年）
書
上記選手は心疾患、疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをした上で本大会に参加します。
また、大会開催中に負傷したり事故に遭遇したり、または発病した場合、さらにこれが原因で後遺症が発
生した場合、その原因の如何を問わず大会主催者および関係者に関する一切の責任を免除し保証は大会側
が加入した保険の範囲内であることを了承します。
なお、活動写真がホームページ・ＳＮＳ等に掲載されることも了承します。
（該当するものに○をつけて申込責任者名と捺印してください。）
１．本校生徒・
平成２８年
２．スポ少・
月
日
３．個人・４．その他（
申込責任者
）
印

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