平成２８年度 千葉県子ども・若者総合相談センター運営業務受託申込書 平成２８年 月 日 千葉県知事 鈴 木 栄 治 様 所在地 団体名 代表者 平成２８年度 子ども・若者総合相談センター運営業務について、下記の関係 書類を添えて応募します。 記 １ 団体の概要書（様式第１号） ２ 運営業務提案書（様式第２号） ３ 業務に要する経費の見積書（様式第３号） ４ 添付書類 （１）団体の定款又は規約等 （２）法人登記事項証明書（法人のみ） （３）役員・担当職員名簿（添付様式１－１，１－２） （４）納税証明書（国税及び県税） （５）相談業務に関する経歴書 （６）団体の概要等が記載されたパンフレットなど （７）誓約書（添付様式２） 印 （様式第１号） 団 体 の 概 要 書 （平成２８年 月 日現在） 団 体 名 所 在 地 代 表 者 担当者職氏名 連 絡 先 担当者所属 電話番号 Ｅメールアドレス 設立年月日 年 月 日 会員又は株主数 職 員 数 等 人 職員 前年度決算額 （見込み） ホームページ ＦＡＸ番号 人 相談員数 千円 資本金等 千円 役員数 人 人 職員以外の相談員数 本年度予算額 有 〔ＵＲＬ １ 概要、沿革 ２ 組織等 団体の概要等、 主な事業内容 ３ 主な事業内容 人 千円 〕 ・ 無 （様式第２号） 平成２８年度 千葉県子ども・若者総合相談センター運営業務提案書 １ 法人の実績・考え方 貴団体における困難を抱える子ども・若者への相談実績を記載してください。 この業務に応募する理由を記載してください。 相談センターの運営方針、今後の考え方について貴団体の考えを記載してください。 ２ 相談員の配置 相談員の氏名、経歴（経験年数）、資格等について記載してください 氏 名 経歴（経験年数） 計 名 資格等 備 考 注１ 経歴（経験年数）は、相談・支援業務の経験を記載してください。 注２ 資格等については、次のような資格を記載してください。 （臨床心理士、精神保健福祉士、社会福祉士、キャリアカウンセラーなど） 注３ 備考欄には、話せる外国語等を記載してください。 注４ 相談・支援業務に関し、経歴等が分かる個人毎の書類を添付してください。 今後、相談員を増員する予定がある場合は、その者の氏名・経歴等について記載してください。 相談員の資質向上にための取り組みについて記載してください。 ３ 電話相談体制 相談への対応体制を記載してください。 相談への対応方法（相談者の本質的課題の把握の方法、助言や引継ぎの行い方等）について 記載してください。 県内の支援機関や社会資源に関する情報の把握方法や円滑な引継ぎに向けた取り組みについ て記載してください。 相談者や相談内容に対して、公平性・中立性を保持の方法や相談者との信頼関係構築の方法 を記載してください。 ４ ウェブサイトの開設・管理 ウェブサイト作成についての考え方を記載してください。 ウェブサイトの活用方法・管理方法を記載してください。 ５ 管理体制 相談者や相談内容の個人情報保護の方法について記載してください。 ６ その他の提案 事業の効果的な広報啓発、つなぎ後のフォローアップ方策、その他の相談手法など、本事業の目 的を達成する上で、その他の提案があれば積極的に記載してください。 （注） 記載欄を適宜広げて記載してもかまいません。 （様式第３号） 業務に要する経費の見積書 １ 業 務 名 平成２８年度千葉県子ども・若者総合相談センター運営業務 円 ２ 受託金額 ３ 積算内容 （単位：円） 項 目 人 件 費 内 容 積 算 内 訳 相 談 員 計 事務所費 （Ａ） 小計 運 営 費 （Ｂ） 小計 （Ａ）＋（Ｂ） 計 合 計 注．上記以外の必要費用については追加記入して下さい。 消費税は除外して下さい。 金 額 備 考 （添付様式１－１） 役 員 名 簿 （平成２８年 月 日現在） 役 職 名 氏 名 担 当 職 務 （添付様式1－２） 担 当 職 員 名 簿 （平成２８年 月 日現在） 所属部課・職名 氏 名 担 当 職 務
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