平 成 28 年 度 学生募集要項 （一 般 入 試 ） 平成２７年10月 名寄市立大学 保健福祉学部 Nayoro City University 名寄市立大学入学者受け入れ方針（アドミッションポリシー） 「保健・医療・福祉の連携と協働」を理念・目的とする名寄市立大学保健福祉学部は、 「保健・医療・福祉関係の職に携わる職業人としての適性と自主自立の気概を有し、社 会に貢献し、自己の目標実現に向けて努力する学生」を受け入れます。 栄養学科 「人びとの健康と生活の質の向上に貢献し、栄養管理および栄養教育ができる 専門家を目指す学生」 看護学科 「看護のあり方を幅広い視野で探究するとともに、地域社会への関心をもち、 自ら学びを深める姿勢をもつ学生」 社会福祉学科 「社会福祉を基盤とし、生活・健康・教育などについて幅広く学び、一人ひと りを大切にして対人援助ができることを目指す学生」 社会保育学科 「子どもをとりまく社会や環境を広く見据えた保育のあり方を探求し、課題解 決に向けて積極的・自発的に学ぶ姿勢をもつ学生」 目 次 Ⅰ 平成28年度入学者選抜概要………………………………………１ Ⅱ 一般入試……………………………………………………………２ Ⅲ 受験に合理的配慮を必要とする入学志願者の事前相談………８ Ⅳ 入学手続……………………………………………………………８ Ⅴ 試験会場への案内 ……………………………………………… １０ Ⅵ 入学試験結果の情報開示 ……………………………………… １２ Ⅶ 出願書類の記入例 ……………………………………………… １３ ※添付書類 ・入学願書（Ａ票） ・受験票（Ｂ票）、写真票（Ｃ票）、 入学検定料振込確認票（Ｄ票） ・振込依頼書、振込金受領書、振込金受領証明書（Ｅ票） ・封筒（出願用・受験票返送用） 個人情報の取扱いについて １．出願に当たって知り得た氏名、住所その他の個人情報については、①入学者選抜（出 願処理、選抜実施）、②合格発表、③入学手続業務を行うために利用します。 ２．入学者選抜に用いた試験成績は、今後の入学者選抜方法の検討資料の作成のために利 用します。 ３．出願に当たって知り得た個人情報は、入学者のみ①教務関係（学籍、修学指導等）、 ②学生支援関係（健康管理、就職支援、授業料減免、奨学金申請等）、③授業料徴収に 関する業務を行うために利用します。 Ⅰ 平成２８年度入学者選抜概要 １ 入学定員・募集人員 学 社会福祉学科 社会保育学科 名 栄 養 学 科 看 護 学 科 員 ４０名 ５０名 ５０名 ５０名 １５⑶名 ２０⑸名 ２０⑸名 ２０⑸名 一般入試 前期日程 ２１名 ２５名 ２５名 ２５名 一般入試 後期日程 ４名 ５名 ５名 ５名 社 会 人 選 抜 若 干 名 若 干 名 若 干 名 若 干 名 入 科 学 募 集 人 員 推 定 薦 入 試 ※ 推薦入試の（ ）内の数字は、地域指定枠の募集人員を内数として示しています。指定範囲は、 名寄市、下川町、美深町、音威子府村、士別市、剣淵町に所在する高等学校の在校生です。 ２ 選抜日程 選抜区分 推薦入試 社会人選抜 出 願 期 間 試 験 日 合 格 発 表 等 平成 ２７年 １２月 １ 日（火） 平成２ 年 ７ １ 月 １ ２ 日（月） 【入学手続期間】 平成２ 年 ７ ∼ 平成 ２７年 １２月 ２ 日（水）∼ 月 日 １ １ ９ （木） 平成２ 年 ７ １ 月 １ ９ 日（月） １ １２月 １１日（金） （必着） （必着） 一 般 入 試 前期日程 平成 ２８年 ３ 月 ７ 日（月） 平成２ 年 ８ １ 月２ 日 ５ （月） 【入学手続期間】 平成２ 年 ８ ∼ 平成 ２８年 ３ 月 ８ 日（火）∼ 月２ 日 ５ （木） 平成２ 年 ８ ２ 月 ３ 日（水） ２ ３ 月 １４日（月） （必着） （必着） 後期日程 平成 ２８年 ３ 月 ２０日（日） ８ １ ５ （月） 平成２ 年 月２ 日 【入学手続期間】 ∼ 平成２ 年 ８ 平成 ２８年 ３ 月 ２２日（火）∼ 平成２ 年 ８ ２ 月 ３ 日（水） ３ 月１ 日 ２ （土） ３ 月 ２６日（土） （必着） （必着） -1 Ⅱ 一般入試 （栄養学科・看護学科・社会福祉学科・社会保育学科） １ 選抜方式・実施期日 本学は「分離分割方式」（前期日程・後期日程）により、個別学力検査等を実施します。 試験実施期日はそれぞれ次のとおりです。 前期日程 平成２８年２月２５日（木） 後期日程 平成２８年３月１２日（土） 平成28年度国公立大学（ただし、独自日程で入学者選抜試験を行う公立大学・学部を除 く）の入学試験は、「分離分割方式」により実施されます。 志願者は、「前期日程」の大学・学部から１つ、「公立大学中期日程」の大学・学部か ら１つ、「後期日程」の大学・学部から１つの、合計３つまでの大学・学部に出願し、受 験することができます。したがって、「前期―後期」の併願は認められますが、「前期― 前期」、「後期―後期」等の併願は認められないので注意してください。 この際、「前期日程」の試験に合格し、３月15日までに入学手続きを完了した者は、「後 期日程」に出願済みであってこれを受験した場合でもその合格者とはなりません。 ２ 募集人員 学 科 名 栄 養 学 科 看 護 学 科 社会福祉学科 社会保育学科 一 般 入 試 前期日程 後期日程 ２１名 ４名 ２５名 ５名 ５名 ２５名 ５名 ２５名 ３ 出願資格 平成28年度大学入試センター試験のうち、本学の指定する教科・科目を受験した者で、 次のいずれかに該当する者です。 ⑴ 高等学校又は中等教育学校を卒業した者及び平成28年３月卒業見込みの者。 ⑵ 通常の課程による12年の学校教育を修了した者及び平成28年３月修了見込みの者。 ⑶ 学校教育法施行規則（昭和22年文部省令第11号）第１５０条の規定により、高等学校を 卒業した者と同等以上の学力があると認められる者及び平成28年３月31日までにこれに 該当する見込みのある者。ただし、学校教育法施行規則第１５０条第７号に基づく大学入 学資格審査を希望する場合には、出願の前に本学教務課広報入試係にお問い合わせくだ さい。 ４ 出願手続 ⑴ 出願受付期間 平成２８年１月25日（月）∼ 平成２８年２月３日（水） （必着） -２ ⑵ 出願書類等 出願書類等 留 意 事 項 ① 入学願書（Ａ票） Ａ票は機械で読み取ります。必ずＨＢ以上の黒鉛筆で記入し てください。文字は楷書で丁寧に、特に算用数字は記入見本 の字体で記入してください。誤記入を訂正する場合は、消し ゴムできれいに消し、再度記入してください。 受験票（Ｂ票） ② 写真票（Ｃ票） 入学検定料振込 確認票（Ｄ票） 入学検定料振込金 受領証明書（Ｅ票） ③ Ｂ、Ｃ票に縦４㎝×横３㎝の写真（正面上半身無帽で３カ月 以内に撮影したもの）をはがれないように貼付してください。 Ｂ、Ｃ、Ｄ票は切り離さないでください。 ①Ｄ票の所定の欄に「平成28センター試験成績請求票」を貼 付してください。前期日程に志願する者は「国公立前期日程 用」を、後期日程に志願する者は「国公立後期日程用」を貼 付してください。 ②入学検定料を振込後にＥ票をＤ票の所定の欄に貼付してく ださい。Ｅ票に銀行等の領収印があることを必ず確認してく ださい。銀行等の領収印がない場合は受け付けません。 入学検定料 １７,０００円 学生募集要項添付の振込用紙を使用し、最寄りの銀行等（郵 便局は不可）で納付してください。窓口での振り込みに限り ます。ＡＴＭ（現金自動預払機）、インターネット、コンビ ニエンスストア等は利用しないでください。 調査書 出身学校長が証明し厳封したもの。高等学校卒業程度認定試 験規則（平成17年文部科学省令第１号）による高等学校卒業 程度認定試験合格（見込み）者（廃止前の大学入学資格検定 規程（昭和26年文部省令第13号）による大学入学資格検定に 合格した者を含む）は、その合格（見込み）証明書。 ④ 受験票返信用封筒 学生募集要項添付の封筒（「受験票在中」と印字）に、３６２円 分の切手を貼付し、住所、氏名を記入してください。 注）１．①∼④は学生募集要項添付の用紙を使用してください。 ２．入学願書（Ａ票）以外の出願書類は、黒色ボールペン又は黒色インクで記入して ください。誤記入を訂正する場合は、二重線で消し、余白に記入してください。 ⑶ 出願方法及び書類の提出先 出願書類を学生募集要項添付の出願用封筒（「入学願書在中」と印字 ）に一括同封の 上、必ず、書留速達郵便で郵送してください。持参による出願書類は受け付けません。 ○出願書類の提出先 〒096−8641 北海道名寄市西４条北８丁目１番地 名寄市立大学 教務課広報入試係 電話番号 ０１６５４−２−４１９４（代） -３ ５ 出願上の注意 ⑴ この学生募集要項添付の各出願書類は「前期日程用」と「後期日程用」の２種類があ りますので、書類作成の際には間違えないように注意してください。 ⑵ 平成28年度大学入試センター試験のうち、本学の指定する教科・科目を受験する必要 があります。 ⑶ 本学の一般入試前期日程と後期日程との併願を認めます。 ⑷ 本学の推薦入試・社会人選抜との併願を認めます。 ⑸ 他の国公立大学の推薦入試及びＡＯ入試の合格者は、当該大学の入学辞退の許可を得 た場合を除き、本学を受験しても合格になりません。重複して入学手続を行った事実が 判明した場合は、本学の入学許可を取り消すことがあります。 ⑹ 本学あるいは他の国公立大学の前期日程試験に合格し、入学手続きを行った者は後期 日程試験の合格者とはなりません。 ⑺ 受け付けされた出願書類及び納入された入学検定料は返還しません。 ６ 選抜方法 大学入試センター試験及び本学が行う個別学力検査等の成績で判定します。 ただし、個人面接で本学の基準に達しない場合は不合格となります。 ⑴ 大学入試センター試験及び個別学力検査等の教科・科目等 ア 栄養学科（前期日程・後期日程） 大学入試センター試験 教 国 外 数 国 科 科 目 語 『国語』（近代以降の文章） 語 『英語』（リスニングを含む） 学 『数学Ⅰ・数学Ａ』 「化学基礎」「生物基礎」 理 科 「化学」「生物」 科目等の選択方法 必須 必須 必須 左記の科目から１科目を選択 （ 注１）（ 注２） 個別学力検査等 小論文、個人面接 （ 注１）基礎を付した科目については２科目を１科目とみなします。 （ 注２）２科目を受験した場合は高得点の１科目を合否判定に利用します。 イ 看護学科（前期日程・後期日程） 大学入試センター試験 教 国 外 数 国 科 科 目 語 『国語』（近代以降の文章） 語 『英語』（リスニングを含む） 学 『数学Ⅰ・数学Ａ』 「化学基礎」「生物基礎」 理 科 「化学」「生物」 科目等の選択方法 必須 必須 必須 左記の科目から１科目を選択 （ 注３）（ 注４） 個別学力検査等 小論文、個人面接 （ 注３）基礎を付した科目については２科目を１科目とみなします。 （ 注４）２科目を受験した場合は高得点の１科目を合否判定に利用します。 -４ ウ 社会福祉学科（前期日程・後期日程） 大学入試センター試験 教 国 外 数 国 科 科 目 語 『国語』（近代以降の文章） 語 『英語』（リスニングを含む） 学 『数学Ⅰ・数学Ａ』 「世界史Ａ」「世界史Ｂ」「日本史Ａ」 地理歴史 「日本史Ｂ」「地理Ａ」「地理Ｂ」（注５） 「現代社会」「倫理」「政治・経済」 公 民 『倫理、政治・経済』 個別学力検査等 小論文、個人面接 必須 必須 科目等の選択方法 左記の科目から１科目を選択 （ 注６） （ 注５）「日本史Ａ」「世界史Ａ」「地理Ａ」は履修者のみ選択可能です。 （ 注６）２科目以上を受験した場合は高得点の１科目を合否判定に利用します。 エ 社会保育学科（前期日程・後期日程） 大学入試センター試験 教 科 科 目 国 語 『国語』（近代以降の文章） 外 国 語 『英語』（リスニングを含む） 「世界史Ａ」「世界史Ｂ」「日本史Ａ」 地理歴史 「日本史Ｂ」「地理Ａ」「地理Ｂ」（注７） 「現代社会」「倫理」「政治・経済」 公 民 『倫理、政治・経済』 数 学 『数学Ⅰ・数学Ａ』 「物理基礎」「化学基礎」 理 科 「生物基礎」「地学基礎」 「物理」「化学」「生物」「地学」 個別学力検査等 小論文、個人面接 必須 必須 科目等の選択方法 左記の科目から１科目を選択 （ 注８） 左記の科目から１科目を選択 （ 注９） （ 注１０） （ 注 ７）「日本史Ａ」「世界史Ａ」「地理Ａ」は履修者のみ選択可能です。 （注 ８）２科目を受験した場合は高得点の１科目を合否判定に利用します。 （ 注 ９）理科の基礎を付した科目については２科目を１科目とみなします。 （ 注１０）２科目以上を受験した場合は高得点の１科目を合否判定に利用します。 -5 ⑵ 大学入試センター試験及び個別学力検査等の配点 学 科 日程 大学入試センター試験の配点 個別学力検査等の配点 配点 国 語 外国語 理 科 数 学 地歴公 小 計 小論文 面 接 小 計 合計 前 期 １００ １００ １００ １００ ４００ ８０ ２０ １００ ５００ 後 期 １００ １００ １００ １００ ４００ ８０ ２０ １００ ５００ 前 期 １００ １００ １００ １００ ４００ ８０ ２０ １００ ５００ 後 期 １００ １００ １００ １００ ４００ ８０ ２０ １００ ５００ 社会福祉 前 期 １００ 学 科 後 期 １００ １００ １００ ３００ ８０ ２０ １００ ４００ １００ １００ ３００ ８０ ２０ １００ ４００ 社会保育 前 期 １００ 学 科 後 期 １００ １００ １００ １００ ４００ ８０ ２０ １００ ５００ １００ １００ １００ ４００ ８０ ２０ １００ ５００ 栄養学科 看護学科 ※ 大学入試センター試験の英語（リスニングを含む）は、２５０点満点を１００点満点に換算します。 ７ 試験日・試験時間・ 試験会場 ⑴ 前期日程 試 験 日 平成２８年２月25日（木） 試験時間 受験者入室 小 論 文 個人面接 ９：４０まで １０：００∼１１：３０ １２：３０∼ 試験会場（Ｐ10．11に地図掲載） 【名寄会場】 名寄市立大学 北海道名寄市西４条北８丁目１番地 【札幌会場】 ○栄養学科 毎日札幌会館５階 ＴＫＰ札幌ビジネスセンター赤れんが前 北海道札幌市中央区北４条西６丁目 ○看護学科・社会福祉学科・社会保育学科 アスティ45ビル12・16階 ＡＣＵ 北海道札幌市中央区北４条西５丁目 ⑵ 後期日程 試 験 日 平成２８年３月12日（土） 試験時間 受験者入室 小 論 文 個人面接 ９：４０まで １０：００∼１１：３０ １２：３０∼ 試験会場（Ｐ10 に地図掲載） 名寄市立大学 北海道名寄市西４条北８丁目１番地 -６ ８ 受験上の注意 ⑴ 本学受験票及び平成28年度大学入試センター試験受験票を必ず持参してください。 ⑵ 試験開始時刻に遅れた場合は係員に申し出て、その指示に従ってください。ただし、 30分以上遅れた場合は原則として受験資格を失います。 ⑶ 試験を終えるまで、試験会場から出ることはできません。 ⑷ 上履きは不要です。 ９ 合格者の発表 ⑴ 発表日時 前期日程 平成28年３月７日（月）午前９時 後期日程 平成28年３月20日（日）午前９時 ⑵ 発表方法 本学において合格者受験番号を掲示します。同時に、本人宛に合格通知書及び関係書 類を郵送します。また、本学ホームページに合格発表日午前９時頃から１週間掲載する 予定です。 ⑶ 注意事項 電話等による合否の問い合わせは一切受け付けません。 また、本学が合格発表を電子メール、電報で行うなどの予約サービスを実施すること はありません。 ⑷ 追加合格 ① 各学科の入学定員に欠員が生じた場合は、追加して合格者を決定することがありま す。（追加合格候補者番号は発表しません。） この場合には、３月28日（月）から該当者に対して、入学願書に記載された連絡先 に電話により照会しますので、連絡が取れるようにしておいてください。追加合格の 入学手続は、その際に指定します。 ② 該当する受験者が不在等のため、連絡・確認が出来なかった場合は、入学の意思が ないものとして取り扱うことがありますので、この期間に外出する場合は、家族など 在宅者に連絡先を明らかにしておいてください。 -７ Ⅲ 受験に合理的配慮を必要とする入学志願者の 事前相談 障がい等の理由により、受験に合理的な配慮を必要とする場合には、出願前の早い時期 に本学教務課広報入試係まで連絡し事前相談の上で、「受験上の合理的な配慮申請書」を 平成27年12月15日（火）までに提出してください。 Ⅳ 入学手続 １ 手続期間 選 抜 区 分 入 学 手 続 期 間 一般入試（前期日程） 平成２８年 ３ 月 ８ 日（火）∼ ３ 月１４日（月） （必着） 一般入試（後期日程） 平成２８年 ３ 月２２日（火）∼ ３ 月２６日（土） （必着） ２ 入学手続方法と注意 ⑴ 入学手続の書類は、下記に郵送又は持参してください。 ⑵ 手続書類を持参する場合は、名寄市立大学教務課広報入試係にて平日の 9：00 ∼17：00 のみ受け付けます。 ⑶ 入学料は合格通知に同封されている振込用紙を使用し、入学手続期限内に銀行等（郵 便局は不可）で払い込んでください。 ⑷ 平成28年度大学入試センター試験受験票を提出してください。本学名を押印し、入学 手続完了証として返送します。 ⑸ 一度受け付けをした入学手続書類及び入学料は返還しません。 ⑹ 入学手続締切日までに入学手続を完了しない場合は、入学を辞退したものとします。 ○手続書類の提出先 〒096−8641 北海道名寄市西４条北８丁目１番地 名寄市立大学 教務課広報入試係 電話番号 ０１６５４−２−４１９４（代） ３ 入学手続に必要な書類 ⑴ 誓約書 ⑵ 連帯保証人選任届 ⑶ 連帯保証書 ⑷ 住民票（本人のみのもの）１通 ⑸ 顔写真（縦４cm×横３cm）１枚（カラー） ⑹ 入学料振込通知書 ⑺ 平成28年度大学入試センター試験受験票 ⑻ 卒業・修了証明書（卒業・修了見込み者は、卒業後に提出） ⑼ その他本学が指定するもの -８ ４ 学費等 内 訳 学 費 １年次 栄養学科 学 費 後 282,000 282,000 学 料 授 業 料 535,800 535,800 535,800 535,800 * 165,000 255,000 160,000 160,000 50,000 50,000 50,000 50,000 1,032,800 1,122,800 1,027,800 1,027,800 （933,800） （933,800） 援 会 費 計 ２∼４ 年次 282,000 282,000 社会福祉学科 社会保育学科 入 その他納付金 後 看護学科 平成２８年度 単位：円 授 （938,800） （1,028,800） 業 会 計 （188,000） （188,000） 料 535,800 535,800 535,800 535,800 * 165,000 255,000 160,000 160,000 50,000 50,000 50,000 50,000 750,800 840,800 745,800 745,800 その他納付金 援 （188,000） （188,000） 費 ※ （ ）内は地域内（北海道の上川・宗谷・留萌管内に所在する高等学校卒業者）に適用します。 ※ 在学中に授業料、その他納付金の改定があった場合は、新授業料、その他納付金を適用します。 ＊その他納付金：教育研究振興費、施設整備費、実験実習活動費 ５ その他 ⑴ 本学学生課に登録している名寄市内のアパート、下宿のリストを合格通知とともに送 付します。 ⑵ 奨学金制度 ① 学資の支弁が困難で成績優秀な学生は、選考の上、日本学生支援機構規程により奨 学金の貸与を受けることができます。 ② 看護学科の学生は、一定の条件により北海道看護職員養成修学資金、名寄市立総合 病院看護師等学資金などの貸付を受けることができます。 -９ Ⅴ 試験会場への案内 名寄会場 名寄市立大学 北海道名寄市西４条北８丁目１番地 ＴＥＬ ０１６５４−２−４１９４（代） ＦＡＸ ０１６５４−３−３３５４ 交通 ＪＲ北海道宗谷本線 名寄駅下車 約１.５km（タクシー５分・徒歩２０分） 名寄駅より市内西まわりバス「名寄市立大学前」下車 徒歩１分 至 下川 至 下川 至 稚内 N 名寄駅 至ピヤシリ 大通り 9 丁 目 6 文 ○ ● 南 西 1 条 丁 目 保健 センター 南 中 央 通 団 地 文 ○ 丁 目 4 丁 目 7 H ○ ● 市役所 北 北 名寄市立大学 短期大学部 至 旭川 ★2番のりば 卍 西 2 条 ● バス停 西 3 条 名寄市立 大学 西條百貨店 GS ● ● 国道 40 号線 ● 消防署 文 ○ ● H ○ 至 稚内 市立病院 ● 名寄駅 交番 SAIJO Q マート 日本通運 駅前交流プラザ よろーな 三星食堂 大通南 大通り ７ 丁目 しみず 歯科 至 旭川 ● GS 信金 名寄駅前地図 卍 540 なよろ 眼科 -10 ②番のりば 市内西まわりバス 札幌会場 【栄養学科】 毎日札幌会館５階 ＴＫＰ札幌ビジネスセンター赤れんが前 北海道札幌市中央区北４条西６丁目 交通 地下鉄さっぽろ駅より徒歩３分 ＪＲ札幌駅南口出口より徒歩５分 【看護学科・社会福祉学科・社会保育学科】 アスティ４５ビル １２階・１６階 ＡＣＵ （アキュ） 北海道札幌市中央区北４条西５丁目 交通 地下鉄さっぽろ駅より徒歩３分 ＪＲ札幌駅南口出口より徒歩５分 ＪＲ札幌駅 ● アスティ 45 ビル 12 階・16 階 ＡＣＵ（アキュ） ● ビックカメラ ● 毎日札幌会館５階 ＴＫＰ札幌ビジネスセンター 赤れんが前 旧本庁舎 「赤れんが」 ● 道議会議事堂 ● 北星信用金庫 札幌支店 地下 鉄 東 豊 線 ● 地下 鉄 南 北 線 ●北海道庁 北海道警察本部 ● 札幌東急 さっぽろ 駅 さっぽろ 駅 【栄養学科】 北海道庁 創成川 【看護学科・社会福祉学科・ 【看護学科・ 社会福祉学科・社会保育学科】 社会保育学科】 ＪＲタワー 大丸 時計台 ● 公園 大通駅 大通 札幌 市役所 ● 大通駅 ● ＮＴＴ 大通 -11 公園 テレビ塔 ● Ⅵ 入学試験結果の情報開示 平成28年度入学試験情報の開示請求要領 受験者本人からの開示請求を受け、本人の入学試験成績等を郵送により開示します。 １ 申請期間 平成２８年５月２日（月）∼ ６月３０日（木） （必着） ２ 申請者 受験者本人に限ります。代理人による申請は認めません。 ３ 申請書の入手方法 本学所定の「入学試験結果の情報提供申請書」は、本学ホームページからダウンロード ができます。 郵送を希望する場合は、市販の封筒に「入学試験情報提供申請書の請求」と朱書きし、 返信用封筒に本人の郵便番号、住所、氏名を明記した上で82円切手を貼付し、本学教務課 広報入試係へ請求してください。 ４ 開示請求の方法 来学による場合 「入学試験結果の情報提供申請書」に必要事項を記入し、本学受験票又は合格通知書を 提示の上、返信用封筒【本人の住所・氏名を記入の上、郵便切手３９２円分を貼付した長３ 号（12×23.5cm）封筒】とともに提出してください。 郵便による場合 「入学試験結果の情報提供申請書」に必要事項を記入し、返信用封筒【本人の住所・氏 名を記入の上、郵便切手３９２円分を貼付した長３号（12×23.5cm）封筒】及び本学受験票 又は合格通知書を同封の上、必ず簡易書留にて郵送してください。 なお、同封された本学受験票等は開示の際に返却します。 （注１）本学受験票等を紛失したものは、受験者本人であることを証明する公的書類（住 民票、健康保険証、運転免許証、旅券等により本人と確認できる書類）を必ず持 参（又は写しを同封）してください。 （注２）電話、ファックス、電子メールによる開示請求の受付は行っておりません。 ５ 開示方法 受験者本人宛に「簡易書留」で返信封筒を使用し順次郵送します。 ※「入学試験結果の情報提供申請書」を持参する場合の受付時間は、平日の９ ：00∼17：00 です。 -12 Ⅶ 出願書類の記入例 ※記入例は、前期日程を例としていますが、後期日程もこれに準じて記入してください。 １ 本学所定の用紙を使用してください。 ２ 入学願書（Ａ票）は必ずＨＢ以上の黒鉛筆で記入してください。文字は楷書で丁寧に、 特に算用数字は記入見本の字体で記入してください。誤記入を訂正する場合は、消しゴ ムできれいに消し、再度記入してください。 ３ Ａ票以外の出願書類は、黒色ボールペン又は黒色インクで記入してください。誤記入 を訂正する場合は、二重線で消し、余白に記入してください。 Ａ票 Ａ票は必ず HB以上の黒鉛筆で記入してください。 平成２８年度 名寄市立大学保健福祉学部 一般入試 ( 前期日程 ) 入学願書 ●記入見本 ●記入上の注意 １．太枠内にはっきりと記入してください。 ２． ※印欄には記入しないでください。 ３． この用紙を汚したり、折り曲げたりしないでください。 入 試 区 分 一般入試 前期日程 志 望 学 科 看 護 (①コードを参照 ) 会 場 区 分 受 験 ※ 番 号 学科 1: 名寄 2: 札幌 (1,2 を選択 ) 何も記入 しないで ください。 ①志望学科 11：栄養学科 12：看護学科 13：社会福祉学科 14：社会保育学科 出願者 氏 名 住 所 合格通知の送付 や緊急時の連絡 ができる住所・ 電話番号を記入 してください。 性 別 フリガナ 注） フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛） 、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。 ダイガク ハナコ 1：男 2：女 漢 字 生年月日 ( 西暦 ) 大学 花子 〒 注）誕生月・日が一桁の場合「01月 01日」 のようにゼロを入れてください。 年 月 日生 − 電話番号 北海道名寄市西 条北 丁目 番地 □□アパート 号室 自 宅 − − 携 帯 − − △△△△ 保護者等 氏 名 住 所 ダイガク タロウ 漢 字 本人との関係 大学 太郎 〒 ②本人との関係 01：父 02：母 03：祖父 04：祖母 05：配偶者 06：叔父・伯父 07：叔母・伯母 08：兄 09：姉 10：弟 11：妹 99：その他 ②コードを参照 − 北海道名寄市西 条北 丁目 番地 □□アパート 号室 電話 自 宅 番号 出 身 校 「大学入試セン ター試験受験案 内」の高等学校 等コード表から コードを記入し てください。 フリガナ 注） フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛） 、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。 − 大学入試センター試験高等学校等コード 高校名 K − 1：全日制 2：定時制 3：通信制 8：高卒認定 9：その他 名寄市立 高校卒業（見込み）年月日 ( 西暦 ) 年 ③高校課程コード ナ ヨ ロ シ リ ツ 高校課程コード 月 日 ③コードを参照 高等学校 高校学科コード ④コードを 参照 ④高校学科コード 01 : 普通科 02 : 商業科 03 : 工業科 04 : 農業科 05 : 英語科 06 : 理数科 27 : 総合学科 99 : その他 ※ 大学入試センター試験「試験場コード」 − 「受験番号」 − 「発行回数」 ※この欄は記入しないでください ○○○○○○−△△△△△−□ 試験場コード 受験番号 発行回数 平成28年度大学入試センター試験受験票から 「試験場コード」−「受験番号」−「発行回数」を記入してください。 -13 何も記入しない でください。 出身校の正式 名称を記入し てください。 平成 28 年度 名寄市立大学 一般入試（前期） 受験票 Ｂ 票 受験番号 ※ 氏 名 志望学科 （○で囲んでください） 氏 ハナコ 名 大 学 １. 栄養学科 会場区分 ２. 看護学科 花 子 男・女 ダイガク フリガナ 写真貼付 3.0×4.0cm 写真票と同じもの 上半身正面 3ヶ月以 内に 撮 影したもの ３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科 写真（正面上半身無帽で ３ヵ月以内に撮影したも の）の裏面に氏名・志望 学科を記入し、はがれな いようにしっかりと貼り 付けてください。 1. 名寄 2. 札幌 （○で囲んでください） （大学切り離し） 平成 28 年度 名寄市立大学 一般入試（前期） 写真票 Ｃ 票 受験番号 ※ 氏 何も記入 しないで ください。 名 志望学科 （○で囲んでください） 氏 ハナコ 名 大 学 １. 栄養学科 会場区分 （○で囲んでください） ２. 看護学科 花 子 男・女 ダイガク フリガナ 写真貼付 3.0×4.0cm 受験票と同じもの 上半身正面 3ヶ月以 内に 撮 影したもの ３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科 1. 名寄 2. 札幌 （大学切り離し） 平成 28 年度 名寄市立大学 一般入試（前期） 入学検定料振込確認票 Ｄ票 受 験 番 号 振込金受領証明書（ Ｅ 票）貼付欄 ※ 氏 名 大学花子 平成 28 センター試験成績請求票 前 国公立前期日程用 （全面のり付けしてください） ※印欄は記入しないでください。 平成28センター試験成績請求票をはがれな いようにしっかりと貼り付けてください。 「前期日程用」と「後期日程用」を間違えな いように注意してください。 入学検定料振込金受領証明書（E票）をはが れないように横向きに貼り付けてください。 Ｅ票には銀行等の領収印があることを確認 してください。 -14 Ｂ票、C 票、D 票は 切り離さないでくだ さい。 Ａ票 Ａ票は必ず HB以上の黒鉛筆で記入してください。 平成２８年度 名寄市立大学保健福祉学部 一般入試 ( 前期日程 ) 入学願書 ●記入見本 ●記入上の注意 １．太枠内にはっきりと記入してください。 ２． ※印欄には記入しないでください。 ３． この用紙を汚したり、折り曲げたりしないでください。 入 試 区 分 受 験 ※ 番 号 一般入試 前期日程 志 望 学 科 ①志望学科 学科 (①コードを参照 ) 会 場 区 分 1: 名寄 2: 札幌 (1,2 を選択 ) 11：栄養学科 12：看護学科 13：社会福祉学科 14：社会保育学科 出願者 氏 名 性 別 フリガナ 注） フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛） 、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。 1：男 2：女 漢 字 生年月日 ( 西暦 ) 注）誕生月・日が一桁の場合「01月 01日」 のようにゼロを入れてください。 年 住 所 〒 月 日生 − 電話番号 自 宅 − − 携 帯 − − 保護者等 氏 名 フリガナ 注） フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛） 、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。 漢 字 本人との関係 01：父 02：母 03：祖父 04：祖母 05：配偶者 06：叔父・伯父 07：叔母・伯母 08：兄 09：姉 10：弟 11：妹 99：その他 ②コードを参照 住 所 〒 ②本人との関係 − 電話 自 宅 番号 − 出 身 校 大学入試センター試験高等学校等コード − ③高校課程コード 高校名 1：全日制 2：定時制 3：通信制 8：高卒認定 9：その他 高等学校 高校卒業（見込み）年月日 ( 西暦 ) 高校課程コード 年 月 日 ③コードを参照 高校学科コード ④コードを 参照 ④高校学科コード 01 : 普通科 02 : 商業科 03 : 工業科 04 : 農業科 05 : 英語科 06 : 理数科 27 : 総合学科 99 : その他 ※ 大学入試センター試験「試験場コード」−「受験番号」−「発行回数」 − ※この欄は記入しないでください − 平 成 28 年度 名寄市立大学 一般入試（前期） 受験票 Ｂ 票 受験番号 ※ 男・女 フリガナ 氏 名 志望学科 （○で囲んでください） 氏 名 １. 栄養学科 会場区分 ２. 看護学科 写真貼付 3.0×4.0cm 写真票と同じもの 上半身正面 3ヶ月以 内に 撮 影したもの ３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科 1. 名寄 2. 札幌 （○で囲んでください） （大学切り離し） 平 成 28 年度 名寄市立大学 一般入試（前期） 写真票 Ｃ 票 受験番号 ※ 男・女 フリガナ 氏 名 志望学科 （○で囲んでください） 氏 名 １. 栄養学科 会場区分 （○で囲んでください） ２. 看護学科 写真貼付 3.0×4.0cm 受験票と同じもの 上半身正面 3ヶ月以 内に 撮 影したもの ３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科 1. 名寄 2. 札幌 （大学切り離し） 平成 28 年度 名寄市立大学 一般入試（前期） 入学検定料振込確認票 Ｄ票 受 験 番 号 ※ 氏 名 平成 28 センター試験成績請求票 前 国公立前期日程用 （全面のり付けしてください） ※印欄は記入しないでください。 振込金受領証明書（ Ｅ 票）貼付欄 注 意 事 項 １ 試験当日、この受験票及び平成28年度大学試験センター試験受験票を必ず持参してくだ さい。 ２ 試験開始時刻に遅刻した場合は試験開始時刻後30分以内の遅刻に限り、受験を認めます。 ３ 試験時間中に使用を許可するものは、ＨＢの黒鉛筆（シャープペンシル可）、消しゴム、 鉛筆削り（電動式を除く）、時計（時計機能だけのもの）、眼鏡、目薬及びティッシュ ペーパーに限ります。 平成２８年２月２５日（木） 受験者入室 小 論 文 個人面接 9：40 まで 10：00∼11：30 12：30∼ 年 月 フリガナ 名寄 市立 大 学出納 員 ナ ヨロ シ リツ ダイ ガ クスイ ト ウイン 普通預金 1001354 （電話番号 ） 住所〒 漢字 科目 枚 枚 ¥ 0 銀行領収 扱 1 7 0 学 検 定 0 円 円 振込人︵志願者︶ 取扱店→本人 上記の通り振込金と して受け取りました。 手数料 銀行記入欄 （志願者） 振 込 人 銀行領収 扱 名寄市立大学出納員 受 取 人 フリガナ ナヨロシリツダイガクスイトウイン 日 フリガナ 17,000 円 月 北星信用金庫中央通支店 額 年 振 込 先 銀 行 金 平成 （本人保管用） 振込金受領書 入学検定料（平成 28 年度） 依 頼 日 前期 検 定 入 学 Ｅ票 ︵志願者本人切り離し︶ 氏名 フリガナ 住所〒 銀行領収 扱 名寄市立大学出納員 受取人 （志願者） 1 7 , 0 0 0 円 額 金 （大学提出用） 振込金受領証明書 入学検定料（平成28年度） 前期 学 検 定 入 （取扱店保管） 電話（01654） ② 4194 ＦＡＸ （01654） ③3354 〒 096-8641 北海道名寄市西 4 条北 8 丁目 名寄市立大学教務課 現金 当手 他手 金 額 日 電信扱 手 数 料 北星信用金庫中央通支店 依頼日 平成 入学検定料 振 込 依 頼 書 取 電 信 扱 料 前期 （切り取ってください） 入学検定料振込用紙等 ※1 下の切り取り線以下の用紙により振り込んでください。 2 前頁のＤ票に「振込金受領証明書（Ｅ票） 」を貼り付けたものを関係書類とともに送付 してください。 3 振込依頼書及び振込金受領書の振込人欄は、志願者氏名を記入してください。 4 北星信用金庫の本支店から振り込む場合の振込手数料は不要です。その他の金融機 関から振り込む場合の振込手数料は志願者の負担となります。 5 太線の枠内のみ記入してください。 取 受 取 人 印 料 入 取 振 込 先 銀 行 印 料 ︵銀行切り離し︶ 印 Ａ票 Ａ票は必ず HB以上の黒鉛筆で記入してください。 平成２８年度 名寄市立大学保健福祉学部 一般入試 ( 後期日程 ) 入学願書 ●記入見本 ●記入上の注意 １．太枠内にはっきりと記入してください。 ２． ※印欄には記入しないでください。 ３． この用紙を汚したり、折り曲げたりしないでください。 入 試 区 分 受 験 ※ 番 号 一般入試 後期日程 志 望 学 科 ①志望学科 学科 (①コードを参照 ) 会 場 区 分 名寄会場 11：栄養学科 12：看護学科 13：社会福祉学科 14：社会保育学科 出願者 氏 名 性 別 フリガナ 注） フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛） 、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。 1：男 2：女 漢 字 生年月日 ( 西暦 ) 注）誕生月・日が一桁の場合「01月 01日」 のようにゼロを入れてください。 年 住 所 〒 月 日生 − 電話番号 自 宅 − − 携 帯 − − 保護者等 氏 名 フリガナ 注） フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛） 、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。 漢 字 本人との関係 01：父 02：母 03：祖父 04：祖母 05：配偶者 06：叔父・伯父 07：叔母・伯母 08：兄 09：姉 10：弟 11：妹 99：その他 ②コードを参照 住 所 〒 ②本人との関係 − 電話 自 宅 番号 − 出 身 校 大学入試センター試験高等学校等コード − ③高校課程コード 高校名 1：全日制 2：定時制 3：通信制 8：高卒認定 9：その他 高等学校 高校卒業（見込み）年月日 ( 西暦 ) 高校課程コード 年 月 日 ③コードを参照 高校学科コード ④コードを 参照 ④高校学科コード 01 : 普通科 02 : 商業科 03 : 工業科 04 : 農業科 05 : 英語科 06 : 理数科 27 : 総合学科 99 : その他 ※ 大学入試センター試験「試験場コード」−「受験番号」−「発行回数」 − ※この欄は記入しないでください − 平 成 28 年度 名寄市立大学 一般入試（後期） 受験票 Ｂ 票 受験番号 ※ 男・女 フリガナ 氏 名 志望学科 （○で囲んでください） 氏 １. 栄養学科 会場区分 名 ２. 看護学科 写真貼付 3.0×4.0cm 写真票と同じもの 上半身正面 3ヶ月以 内に 撮 影したもの ３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科 1. 名寄 （○で囲んでください） （大学切り離し） 平 成 28 年度 名寄市立大学 一般入試（後期） 写真票 Ｃ 票 受験番号 ※ 男・女 フリガナ 氏 名 志望学科 （○で囲んでください） 氏 １. 栄養学科 会場区分 （○で囲んでください） 名 ２. 看護学科 写真貼付 3.0×4.0cm 受験票と同じもの 上半身正面 3ヶ月以 内に 撮 影したもの ３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科 1. 名寄 （大学切り離し） 平成 28 年度 名寄市立大学 一般入試（後期） 入学検定料振込確認票 Ｄ票 受 験 番 号 ※ 氏 名 平成 28 センター試験成績請求票 後 国公立後期日程用 （全面のり付けしてください） ※印欄は記入しないでください。 振込金受領証明書（ Ｅ 票）貼付欄 注 意 事 項 １ 試験当日、この受験票及び平成28年度大学試験センター試験受験票を必ず持参してくだ さい。 ２ 試験開始時刻に遅刻した場合は試験開始時刻後30分以内の遅刻に限り、受験を認めます。 ３ 試験時間中に使用を許可するものは、ＨＢの黒鉛筆（シャープペンシル可）、消しゴム、 鉛筆削り（電動式を除く）、時計（時計機能だけのもの）、眼鏡、目薬及びティッシュ ペーパーに限ります。 平成２８年３月１２日（土） 受験者入室 小 論 文 個人面接 9：40 まで 10：00∼11：30 12：30∼ 年 月 フリガナ 名寄 市立 大 学出納 員 ナ ヨロ シ リツ ダイ ガ クスイ ト ウイン 普通預金 1001354 （電話番号 ） 住所〒 漢字 科目 枚 枚 ¥ 0 銀行領収 扱 1 7 0 学 検 定 0 円 円 振込人︵志願者︶ 取扱店→本人 上記の通り振込金と して受け取りました。 手数料 銀行記入欄 （志願者） 振 込 人 銀行領収 扱 名寄市立大学出納員 受 取 人 フリガナ ナヨロシリツダイガクスイトウイン 日 フリガナ 17,000 円 月 北星信用金庫中央通支店 額 年 振 込 先 銀 行 金 平成 （本人保管用） 振込金受領書 入学検定料（平成 28 年度） 依 頼 日 後期 検 定 入 学 Ｅ票 ︵志願者本人切り離し︶ 氏名 フリガナ 住所〒 銀行領収 扱 名寄市立大学出納員 受取人 （志願者） 1 7 , 0 0 0 円 額 金 （大学提出用） 振込金受領証明書 入学検定料（平成28年度） 後期 学 検 定 入 （取扱店保管） 電話（01654） ② 4194 ＦＡＸ （01654） ③3354 〒 096-8641 北海道名寄市西 4 条北 8 丁目 名寄市立大学教務課 現金 当手 他手 金 額 日 電信扱 手 数 料 北星信用金庫中央通支店 依頼日 平成 入学検定料 振 込 依 頼 書 取 電 信 扱 料 後期 （切り取ってください） 入学検定料振込用紙等 ※1 下の切り取り線以下の用紙により振り込んでください。 2 前頁のＤ票に「振込金受領証明書（Ｅ票） 」を貼り付けたものを関係書類とともに送付 してください。 3 振込依頼書及び振込金受領書の振込人欄は、志願者氏名を記入してください。 4 北星信用金庫の本支店から振り込む場合の振込手数料は不要です。その他の金融機 関から振り込む場合の振込手数料は志願者の負担となります。 5 太線の枠内のみ記入してください。 取 受 取 人 印 料 入 取 振 込 先 銀 行 印 料 ︵銀行切り離し︶ 印
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