様式１平成２８年度文化芸術による子供の育成事業（芸術家の派遣事業）実施申請書（特定非営利活動法人等用） Ⅰ ＮＰＯ法人等の概要ＮＰＯ法人等名代表者所在地ﾌﾘｶﾞﾅ〒－ＵＲＬ設立年月日法人取得年月日昭和・平成平成年年月月日日設立の目的活動内容（主たる活動について、上位３つを記載してください）会報の発行／年活動分野活動回数／月活動地域活動状況（期間・事業名称・協働相手方・内容を記載してください）活動実績（過去に企業や行政等と協働事業を行っている場合は、それを中心に記載してください）学校との事業実施状況・連携状況事務局職員事務局職員会員数財政状況人（うち常勤職員人前年度経常収入前年度資産合計会費の有無円円前年度経常支出前年度負債合計人）有・無円円様式１ Ⅱ 芸術家の派遣事業実施に関する申請内容 ①所轄地方公共団体名 ②申請理由 ③ＮＰＯ法人等独自で派遣可能な芸術家の分野・人数等 ○学校への周知の方法 ○教育委員会との連携の内容 ④コーディネートの内容（芸術家と開催希望校をつなぐ手段・方法など） ○学校側のニーズ把握の方法 ○コーディネートを行うにあたって、特に工夫する点 ○その他 ⑤実施件数増加のための方策 ⑥実施可能件数 ⑦事業実施可能な期間平成年月 ⑧貴団体における本事業コーディネート担当者の実施体制及びコーディネーターの従事年数従事年数年 ⑨事業によって期待される効果 ⑩効果検証実施にあたりＮＰＯ法人等として用意できる資料担当部署（役職等）担当者氏名電話番号日～平成年月人日（日間）ＦＡＸ番号 E-mail 注）NPO 法人等の定款又は規約・規定、最新事業年度の事業報告書、収支計算書を添付してください。様式３平成２８年度文化芸術による子供の育成事業（芸術家の派遣事業）実施にかかるＮＰＯ法人等との連携企画提案書平成 ①都道府県名 ②連携するＮＰＯ法人等名称 ③都道府県と推薦する団体との関わりについて ④都道府県内における学校への芸術家派遣の実施状況 ⑤県の単独事業による芸術家派遣の実施件数 ⑥都道府県の本事業への取組に関する計画とその実現の見通し ⑦実施する上での諸課題 ⑧諸課題をこなすため当該法人と連携する理由年月日担当部署（役職等）担当者氏名電話番号ＦＡＸ番号 E-mail アドレス