第8回大会申込書(PDF)

提出用K
2016 スラローム DOG スキー&そり 大会in湯沢
第8回
受付日
参加申込書
月
日
受付 NO
一人につき申し込み1枚、氏名と年齢を必ず記入のこと。
氏
(ふりがな) 名
年齢
スキー暦
犬ぞり暦
宿泊予定
該当欄に○をつけてください。
小学生3年生以上・中学生
高校生以上、大人
e-mail
FAX
電話
〒
住所
有
無
年
年
車中
性別
男・女
所属クラブ・団体・チーム名
緊急時連絡先 TEL
携帯電話
コメント、(チームの自慢や愛犬の性格、アナウンスしてもらいたい事等)
リフト 4 回券付きと無しで料金が異なります。
出場種目
競技種目
犬名
1DOG スラローム DOG
スキーGS
① 小型の部
② 中型の部
③ 大型の部
④ オープンの部
⑤ 小型 S(ショート)の部
犬種
性別
犬年齢
参加料金
犬の体重
Kg
犬の体高
cm
⑥スラロームそり GS の部
オープン
⑦スラローム 愛犬と一緒
パン&ジャーキー喰いTo
To競争80m
⑧スラロームプラそりの部
弁当・お茶付き
1,000 円×
人
合計金額
レンタルそり
1 回 1,000 円× 回数
盲導犬育成募金
誓約書
私は大会参加に際し、スポーツマンシップに則り正々堂々と戦うとともに、主催者の定める参加資格・
規約を遵守し、万一の事故の場合にも主催者及び関係者にいかなる責任や賠償を求めないことを誓いま
す。主催者・広報関係者が撮影した映像について、一切の権利を認め同意すること、又犬の管理を責任
持って行い、自己の責任で処理し責任を問わない事、気象条件の変化、競技条件の不具合等により内容
が変更になっても意義を申さない事、狂犬病及び伝染病予防接種済みの犬を出場させることを誓約しま
す。
(参加者は必ず署名捺印のこと、未成年者の場合保護者の署名、捺印が必要)
平成
年
月
日
署 名
印
保護者署名
印