NUEVAS TECNOLOGIAS EN LAS TIROIDECTOMIAS Análisis de nuestras complicaciones DR. PEDRO TRILLO PAREJO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO UNIDAD DE CIRUGÍA CERVICAL LABORATORIO DE MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL INTRODUCCIÓN (1) sistema sanitario público cambiante  atención clínica universal  programas de control de calidad  respuesta a la demanda social de los clientes del sistema  *ATENCIÓN ESTRUCTURAL *ATENCIÓN PERSONALIZADA *TIEMPOS DE ESPERA *CALIDAD ASISTENCIAL INTRODUCCIÓN (2)  CALIDAD ASISTENCIAL QUIRÚRGICA  CONOCIMIENTO MEDIOS  DESTREZA  INTRODUCCIÓN (3)  DESTREZA  Habilidad, arte, primor o propiedad con que se hace algo (RAE 22ª edición)  ARTIFICIO  Arte, primor ingenio o habilidad con que está hecho algo DESARROLLO CUALIDADES QUIRÚRGICAS OBJETIVO    RESULTADOS DE APLICAR NUEVAS TECNOLOGÍAS EN UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA: TIROIDECTOMÍA LA MICROCIRUGÍA COMO MÉTODO DE DESARROLLO DE LA DESTREZA QUIRÚRGICA BISTURÍ ULTRASÓNICO METODOLOGÍA       MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL ¿QUÉ ES? ¿POR QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? ¿DÓNDE? MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL      TÉCNICA QUIRÚRGICA MICROSCOPIO INSTRUMENTOS Y SUTURAS ANIMALES EXPERIMENTACIÓN PEQUEÑAS ESTRUCTURAS ¿qué es? HISTORIA DE LA MICROCIRUGIA        NYLEN 1921. ORL.microscopio monocular en el tto de laberintitis crónica ZEISS. 1953. Microscopios quirúrgicos para oftalmología FISHER 1957. Primera sutura exp con gafa lupa (porta-cava de rata), material primitivo (pinzas para el pelo), suturas de 7 ceros. En 1958 realizó con éxito el shunt JACOBSON 1960. Utilizó el microscopio binocular por primera vez. Tomita (shunt porto-cava), Abbott (transplante cardíaco), Donahy (microneurocirugía) BUNCKE 1963. Primer reimplante (oreja conejo), 1965 reimplante dedo mono CHEN y Wang 1966. Primera Unidad microquirúrgica con reimplantes y transposiciones SUN LEE IMPORTANCIA DE LA MICROCIRUGÍA PARA EL CIRUJANO “Connections between Experimental Surgery and General Surgery”. Microsurgery, 1998,18: 445. MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL ¿por qué?  BASE DE LA MICROCIRUGÍA CLINICA UNIDAD ALTO RENDIMIENTO MULTIDISCIPLINAR DOCENCIA,INVESTIGACIÓN  DESTREZA    “Una reconstrucción de Cavadas sin retoques”. Diario Médico, 31-01-2008 UNIDADES DE MICROCIRUGIA CLÍNICA …Conclusiones: 1. La microcirugia es una técnica aplicable a todas las especialidades quirúrgicas… 2. Creación de Unidades Microquirúrgicas Hospitalarias, de bajo coste, con entrenamiento adecuado, espiritu entusiasta y de sacrificio, capacidad de trabajo en equipo, en poblaciones de al menos 200 mil habitantes. 3. Unidades Microquirúrgicas Regionales, con buenos sistemas de información y transporte… 4. Potenciación de la microcirugía en determinadas especialidades. Año1984 Nava Pechero BE, Revista Ortopédica de Traumatologia,28(5):495-499.1984    ¿Técnica aplicable a todas las especialidades quirúrgicas? Inexcusable en algunas Interesante su uso en otras Útil siempre Di Cataldo A : Usefulness of microsurgery in the training of general surgery Microsurgery.1998; 18:446-448. MOMENTO DEL APRENDIZAJE ¿cuándo?     ¿DESDE EL INCIO DE LA ESPECIALIDAD? ¿EN EL DESARROLLO DELA ESPECIALIDAD? ¿INVESTIGACIÓN? MÉTODO APRENDIZAJE EN CUALQUIER ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA Di Cataldo “Experimental research and surgery :why, how and when”. Microsurgery, 2001,21: 118-120. APRENDIZAJE DE MICROCIRUGÍA ¿cómo?(1) Woan-Yi C: Validation of microsurgical models in microsurgery training and competence: a rewiew. Microsurgery; 2007; 27: 494-499. APRENDIZAJE DE MICROCIRUGÍA ¿cómo?(2)  INDIVIDUALMENTE  POCO MATERIAL SUTURAS ADECUADAS GAFA LUPA MICROSCOPIO  HORAS    APRENDIZAJE DE MICROCIRUGÍA ¿cómo?(3)  QUIRÓFANO?¡¡¡  COLECTIVAMENTEMENTE  UNIDADES DE MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL LABORATORIO DE MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL ÁREA DE SALUD DE OURENSE (1) [email protected] LABORATORIO DE MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL ESTABULARIO (2) LABORATORIO DE MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL INSTALACIONES (3) DESPACHO SALA DE REUNIÓN-DOCENCIA QUIRÓFANO DE MICROCIRUGÍA ALMACÉN LABORATORIO MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL ACTIVIDAD (4)           INICIADA EN 1998 CURSO BÁSICO DE MICROCIRUGÍA PROGRAMA DE DOCENCIA Y ENTRENAMIENTO DIFUSIÓN DEL LABORATORIO SOCIEDADES CIENTÍFICAS ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MICROCIRUGÍA BECAS DE INVESTIGACIÓN TESIS DOCTORALES I+D 400 COLGAJOS EPIGÁSTRICOS LIBRES APRENDIZAJE DE MICROCIRUGÍA en Ourense¿cómo?      CURSOS ESTRUCTURADOS/INTENSIVOS TUTORIZADOS TEÓRICO/PRÁCTICOS CINCO DÍAS ENCUESTAS PERSONALES Klein I:” Microsurgical Training Course for clinicians and scientists at a german University hospital: a 10-year experience.Microsurgery”,2003;23:461-465. RESULTADOS VALORACIÓN DEL ALUMNADO 80 ALUMNOS 100% Mala Regular 50% Buena Muy Buena 0% Va c ra lo G e en l ra as io or at or ric b La ó Te n ió s s ne a tic o si ác Pr Se Especialidades emergentes en el uso de la microcirugía: Cirugía General    • • Cirugía Endocrina Cervical: Tiroides-paratiroides Cirugía digestiva: páncreas, a. biliodigestivas, hígado Cirugía meticulosa: disección nerviosa Cavallaro G: Usefulness of microsurgery to isolation of recurrent laryngeal nerve and parathyroid during thyroidectomy operations. Microsurgery, 1998; 18:460-461. Testini M: Total thyroidectomy is improved by loupe magnification.Microsurgery 2003; 24:39-42. LA TIROIDECTOMIA : ¿SE PUEDE INFLUENCIAR EN SUS RESULTADOS?  FACTORES QUIRÚRGICOS  Indice calidad cirugía tiroidea: tres complicaciones >          parálisis nlr, hipocalcemia, sangrado Tipo de cirugía tiroidectomia total, uni-bilateral Modo disección disección sistemática nlr, localización prtds FACTORES ORGANIZATIVOS Creación unidades Cirugía Endocrina Centralización de procesos Especialización de cirujanos Sánchez-Blanco: “ Influencia en la superespecialización en la cirugía endocrina en los resultados de la tiroidectomía en un servicio de cirugía general”.Cirugía Española,2005;78(5): 323-7. LA TIROIDECTOMIA : ¿SE PUEDE INFLUENCIAR EN SUS RESULTADOS?   FACTORES INDIVIDUALES Número de intervenciones anuales vs complicaciones Sosa JA:” Importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Annals of Surgery, 1998; 228(3): 320-330. LA TIROIDECTOMIA : ¿SE PUEDE INFLUENCIAR EN SUS RESULTADOS?   FACTORES TÉCNICOS A.Bisturí ultrasonidos Voutilainen PE:”Ultrasonically activated shears in thyroidectomies. An RANDOMIZADED TRIAL”. Annals of Surgery,2000; 231(3): 322-328 …There was no difference in complicationas between tradicional methods and ultrassonic shears  B.Métodos microquirúrgicos en la cirugía del tiroides •Attie J:” Preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy. Improved technic utilizing microsurgery. AmJSurg,1975;130:399-404. •Tissell L-E:”Improved Survival of patients with papillary thyroid cancer after surgical microdissection”.WJSurg; 1996; 20:854-859. •Cavallaro G:”Usefulness of microsurgery to isolation of recurrent laryngeal nerve and Parathyroid during thyroidectomy operations. Microsurgery; 1998;18:460-461. Material y Métodos (2) PACIENTES PATOLOGÍA TIROIDEA Y PARATIROIDEA SERVICIO MÉDICO: ENDOCRINOLOGÍA MEDICINA INTERNA SERVICIO QUIRÚRGICO: CONSULTA CIRUGIA GENERAL ORL ATENCIÓN PRIMARIA CIRUGÍA CERVICAL VALORACIÓN PRUEBAS DIAGNOSTICAS CONSENTIMIENTO INFORMADO SESION CLÍNICA ENDOCRINO-QUIRÚRGICA PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA VALORACION CV ORL Resultados (2) Estancia media LOBECTOMIA TIROIDEA UNILATERAL Cód. Procedemento Año Episodios Estadías Pacientes 06.2 E.M.G UPH 1997 4 31 4 8 3,75 06.2 1998 5 33 5 7 4,69 06.2 1999 20 121 20 6 18,76 06.2 2000 24 111 24 5 31,61 06.2 2001 40 214 40 5 40,39 06.2 2002 29 171 29 6 31,64 06.2 2003 24 135 24 6 22,51 06.2 2004 20 92 20 5 23,2 06.2 2005 17 71 17 4 15,95 06.2 2006 24 101 24 4 22,51 06.2 2007 12 49 12 4 15,69 Resultados (3) Estancia media TIROIDECTOMIA TOTAL Cód. Procedemento Año Alta Episodios Estadías Pacientes E.M.G UPH 06.4 1997 1 9 1 9 0,94 06.4 1998 2 13 2 7 1,88 06.4 1999 14 142 14 10 40,02 06.4 2000 9 112 9 12 9,66 06.4 2001 14 102 14 7 13,13 06.4 2002 10 92 10 9 9,38 06.4 2003 10 126 10 13 36,27 06.4 2004 22 193 22 9 25,85 06.4 2005 22 245 22 11 74,41 06.4 2006 34 203 34 6 40,77 06.4 2007 28 161 28 6 30,7 Lesiones nervio recurrente microanastomosis NR>Ansa cervicalis Miyauchi A:” The role of ansa-to-recurrent-laryngeal nerve anastomosis in operatios for thyroid cancer” European Journal of Surgery, 1998; 164:927-933. Traqueostomias 1. 2. 3. Permanente: sospecha anaplásico (ap: bocio), parálisis cvi. Causa: NO ENCONTRADO NLR dcho Permanente: portadora traqueostoma (urgencia) por tétanos.Sospecha ca papilar (ap: bocio), parálisis cvi. Causa: afectación NLR dcho Temporal: bocio. Uso de bisturí armónico+sellador (IDENTIFICADO NR NORECURRENTE ) 1 3 NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE NO RECURRENTE   Incidencia:0.3-1.6% Alto riesgo lesión 2A   3 CASOS: 1.89 % 20 años, 6000 tiroidectomias: nlnr DCHO 0.51% Toniato A:”Identificaction of non laryngeal nerve during Thyroid surgery: 20 year of experience”.WJSurg,2004; 28:659-661. INJERTO PARATIROIDES    26 PACIENTES 1 PTDES x pac 16.4% •1196 PACIENTES. 54.3% transplante 1 paratiroides “La evolución de la hipocalcemia no se ve afectada por el número de glándulas que se transplantan” Palazzo F:” Parathyroid autotransplantation during total thyroidect Omy-does the number of glands transplanted affect outcome?”. WJSurg, 2005; 29:629-631 INTRODUCCIÓN COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA    La MORTALIDAD prácticamente ha desaparecido, 1%. Las principales complicaciones son las lesiones nerviosas y la hipocalcemia. Otras complicaciones como la hemorragia, infección, seroma son muy poco frecuentes. Nervio recurrente INTRODUCCIÓN CIRUGÍA DEL TIROIDES  MICROCIRUGÍA: Independientemente del tipo de resección tiroidea realizada, el cirujano utiliza gafas lupas de 3,5 aumento para la mejor visualización y disección del nervio laríngeo recurrente y la identificación de las glándulas paratiroides. Minimización de las lesiones nerviosas y de la hipocalcemia. Nervio recurrente Técnica microquirúrgica BISTURÍ ULTRASÓNICO  05 SEP 07 | Reporte de una experiencia de 3 años El uso del bisturí armónico en cirugía tiroidea La hemostasia en la cirugía tiroidea es de la mayor importancia para una operación exitosa y un curso postoperatorio sin sobresaltos. Dres. Koutsoumanis K. Koutras AS, Drimousis PG et al. Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Am J Surg 2007; 193(6): 693-6 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA EN NUESTRO MEDIO Y USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS OBJETIVOS  PRINCIPAL: 1.  Conocer la incidencia de complicaciones tras la cirugía tiroidea en nuestro medio sanitario y comparar nuestros resultados con los publicados a nivel mundial. SECUNDARIOS: 2. 3. 4. 5. Estudiar la influencia de la técnica microquirúrgica y uso de bisturí ultrasónico en manos de un cirujano experimentado, en las tasas de complicaciones en la cirugía del tiroides. Definir los factores de riesgo que incrementen la incidencia de complicaciones. Comparar la tasa de complicaciones de la cirugía tiroidea por enfermedad benigna y maligna. Conocer la incidencia de hipocalcemia en las tiroidectomías por enfermedad benigna o maligna, su repercusión clínica y la viabilidad de la glándula paratiroidea reimplantada. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA EN NUESTRO MEDIO Y USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS MATERIAL Y MÉTODOS  MATERIAL:  Pacientes diagnosticados de patología tiroidea, susceptibles de tratamiento quirúrgico, en el Área Sanitaria del Complexo Hospitalario de Ourense, entre enero de 1998 y diciembre de 2009.  MÉTODOS:      Estudio Observacional Retrospectivo Criterio de Inclusión: todo paciente con patología tiroidea que requiere intervención quirúrgica realizada en nuestro hospital. 2 grupos de pacientes: uno formado por aquellos intervenidos por un mismo cirujano endocrino experto y a los que se les practicó una técnica microquirúrgica; otro integrado por pacientes operados por cirujanos generales y a los que no se les realiza la técnica microquirúrgica. Protocolos: Antecedentes personales, diagnóstico, cirugía, complicaciones. Estudio Estadístico COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA EN NUESTRO MEDIO Y USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS RESULTADOS RESULTADOS  465 pacientes media de edad 54,09 (DS± 15,3) 84,1% mujeres y 15,7% varones  ANTECEDENTES PERSONALES: ENF.PREVIA RDT. PREVIA Cx.TIR. PREVIA ANTEC. FAMILIARES NO ANTEC. FAMILIARES PAT. BENIG 1% ANTEC. FAMILIARES PAT. MALIG 15% 2% 22% 84% 76% RESULTADOS      DIAGNÓSTICO: Hiperplasia nodular (bocio) 55,7% Carcinoma de tiroides 21,3% Adenoma folicular 18,3% Hipertiroidismos 4,7% Carcinoma: el diferenciado es más frecuente en nuestro medio, hallándose solo 3 casos de carcinoma anaplásico de tiroides de un total de 99 pacientes con carcinoma tiroideo. RESULTADOS   TIPOS DE CIRUGÍA La más frecuente Tiroidectomía total 40,2%, seguida de Hemitiroidectomía y Tiroidectomía subtotal 24,1%. La duración media de la intervención quirúrgica fue de 116 minutos (DS± 52,9). RESULTADOS TIPOS DE CIRUGÍA MICROCIRUGÍA: se le realizó al 63,9% y la técnica convencional al 36,1% de los pacientes Reimplante de paratiroides: se realizó en 60 pacientes, reimplantándose en la mayoría 1 ó 2 paratiroides RESULTADOS COMPLICACIONES    COMPLICACIONES MAYORES: parálisis del nervio recurrente e hipocalcemia COMPLICACIONES MENORES: seroma, hematoma, infección de la herida. El porcentaje de complicaciones totales en nuestro estudio es del 29,5%; 24,3% son mayores y el 5,6% menores. RESULTADOS  HIPOCALCEMIA:    Es la complicación postoperatoria más frecuente Niveles medios Ca post 7,9 (DS± 0,74) y a los 6 meses de 9,10 (DS ± 0,48). 15,5%, siendo permanente en 3,2% de los casos. RESULTADOS  PARÁLISIS DEL RECURRENTE:  Es la 2ª complicación más frecuente, 11% de los pacientes, siendo temporal en el 8,2%.  La causa de esta lesión fue la sección del nervio en un 1,1% de los casos. RESULTADOS SEGUIMIENTO Media de seguimiento es 5,13 años (DS+3,84)  94,8% libres de enfermedad tiroidea  1,7% recidiva de su enfermedad   3,2% éxitus 2,6% patología no tiroidea 0,6% por su patología tiroidea ( 3 pacientes con ca anaplásico irresecable) COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA EN NUESTRO MEDIO Y USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS DISCUSIÓN DISCUSIÓN MORTALIDAD   En la actualidad la cirugía tiroidea tiene una mortalidad en torno al 1%, siendo nula en algunas series mundiales*. En nuestro estudio obtuvimos una mortalidad general del 3,2%, siendo del 0,6% si excluimos las causas ajenas a patología tiroidea y, es nulo cuando el éxitus es por complicaciones de la propia cirugía Nuestra tasa de mortalidad es comparable a la publicada a nivel mundial. *Pardo H.; Pérez J.; Sancho Fornos S. DISCUSIÓN COMPLICACIONES MENORES  Aceptadas a nivel mundial*:  Hemorragia y hematoma 1,21,6%  Infección de la herida 0,3-1%  En nuestro estudio:  5,6% de compl. menores.  Seroma 3%  Hematoma 2,2%  Infección de la herida 2,6% Ligero incremento de nuestras complicaciones menores con respeto a las consideradas válidas a nivel mundial. *Pérez J.; Sancho Fornos S.; Pulido Cejudo A. DISCUSIÓN HIPOCALCEMIA  A nivel mundial*:  Hipocalcemia transitoria 6,9-25%  Hipocalcemia permanente 2-25%  Nuestra casuística:  Hipocalcemia transitoria 13,3%  Hipocalcemia permanente 3,2% Nuestros porcentajes de hipocalcemia transitoria y permanente se encuentran en los rangos publicados a nivel mundial. *Irkorucu O.; Pérez J.; Hurtado López L.;Sancho Fornos S.; Pulido Cejudo A. DISCUSIÓN  LESIÓN DEL NERVIO RECURRENTE La incidencia global de esta lesión varía desde el 0,5-30%, siendo de entre el 0-14% las definitivas*.  Nuestra casuística: la incidencia global es del 11%, descendiendo al 2,8% las permanentes. Estos resultados son equiparables a los estudios publicados. *Lucena Olavarrieta J.; Ríos Zambudio A.; Pérez J.; Hurtado López L.;Sancho Fornos S.; Pulido Cejudo A. DISCUSIÓN TÉCNICA MICROQUIRÚRGICA  PARÁLISIS DEL NERVIO RECURRENTE:   Actualmente, la mayoría de los estudios publicados* obtienen una menor tasa de parálisis recurrencial a favor de la identificación rutinaria del nervio. En nuestro estudio: 465 pacientes No podemos demostrar el beneficio de la microcir. para disminuir la tasa de parálisis recurrencial. MICROCIRUGÍA 297 (63,9%) TEC. CONVENCIONAL 165 (36,1%) PARÁLISIS 13,6% (40) PARÁLISIS 6,7% (11) *Mattig y col., Karlan y col., Sancho Fornos y col DISCUSIÓN TÉCNICA MICROQUIRÚRGICA  COMPLICACIONES MAYORES: COMPLICACIONES MAYORES NO SI MICROQx Total NO Recuento SI Total p=0,34 No est. signif 123 45 168 % de MICROQx Recuento 73,2% 26,8% 100,0% 229 68 297 % de MICROQx Recuento 77,1% 22,9% 100,0% 352 113 465 % de MICROQx 75,7% 24,3% 100,0% El % de complica- ciones mayores es menor al emplear la microcirugía. DISCUSIÓN   PATOLOGÍA TIROIDEA Muchos estudios* recogen que las intervenciones por cáncer de tiroides tienen mayor probabilidad de lesión recurrencial. En nuestro estudio: p=0,036 Estad. Signif. COMPLICACIONES MAYORES NO SI PATOLOGÍA TIROIDEA Las enfermedades malignas son un factor de riesgo Total para la aparición de complicaciones. BENIGNA Recuento MALIGNA Total 285 81 366 % de PATOLOGÍA TIROIDEA Recuento 77,9% 22,1% 100,0 % 67 32 99 % de PATOLOGÍA TIROIDEA Recuento 67,7% 32,3% 100,0 % 352 113 465 % de PATOLOGÍA TIROIDEA 75,7% 24,3% 100,0 % *Lucena Olavarrieta J.; Pérez J.; Sancho Fornos S. DISCUSIÓN FACTORES DE RIESGO  La literatura* recoge diversas situaciones en las que el riesgo de sufrir alguna complicación se ve aumentado: la reintervenciones  la irradiación cervical.  Enfermedades previas  *Lucena Olavarrieta J.; Pérez J.; Sancho Fornos S. DISCUSIÓN FACTORES DE RIESGO  CIRUGIA TIROIDEA PREVIA SI NO Total CIRUGÍA TIROIDEA PREVIA: Recuento % de CIRUGIA TIROIDEA PREVIA Recuento % de CIRUGIA TIROIDEA PREVIA Recuento % de CIRUGIA TIROIDEA PREVIA COMPLICACIONES MAYORES NO SI 25 15 62,5% 37,5% Total 40 100,0% 326 76,9% 98 23,1% 424 100,0% 351 75,6% 113 24,4% 464 100,0% p=0,043 Estad. signif la presencia de cirugía previa es un factor de riesgo. DISCUSIÓN FACTORES DE RIESGO COMPLICACIONES MAYORES Riesgo previo no Recuento % de riesgo previo si Recuento % de riesgo previo Total Recuento % de riesgo previo NO Total SI 179 43 222 80,6% 19,4% 100,0% 173 70 243 71,2% 28,8% 100,0% 352 113 465 75,7% 24,3% 100,0% p=0,01 8 Estad. signif RIESGO PREVIO: enfermedad previa, radiación cervical o reintervención. Los pacientes con alguna enfermedad previa, sometidos a radiación o con cirugía tiroidea previa, tienen mayor riesgo de padecer alguna complicación COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA EN NUESTRO MEDIO Y USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS CONCLUSIONES CONCLUSIONES 1. 2. La cirugía tiroidea en nuestro hospital es una cirugía segura puesto que la tasa de mortalidad es comparable a la publicada a nivel mundial. Lo mismo ocurre con la incidencia de complicaciones mayores, con un ligero incremento de las complicaciones menores. La técnica microquirúrgica es útil en la cirugía tiroidea, reduciendo el porcentaje de complicaciones mayores (p=0,34); aunque, en nuestro medio, no reduce la tasa de parálisis del nervio laríngeo recurrente. CONCLUSIONES 3. La presencia de cirugía tiroidea previa es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones consideradas mayores (p=0,043). La existencia de alguna enfermedad previa o el haber sido sometido a irradiación cervical, también incrementan el riesgo de tener una complicación mayor. 4. La cirugía tiroidea llevada a cabo por enfermedades malignas presenta una mayor tasa de complicaciones mayores, con respecto a las patologías benignas (p=0,036). CONCLUSIONES 5. La incidencia de hipocalcemia transitoria y de hipocalcemia permanente se encuentra en los rangos publicados a nivel mundial, aumentando de manera estadísticamente significativa en las cirugías realizadas por enfermedades malignas (p=0,007). Esta incidencia también se ve incrementada estadísticamente significativa cuando se realizan reimplantes de la glándula tiroidea (p<0,001).         LA CIRUGÍA TIROIDEA ES UNA TÉCNICA METICULOSA UNIDADES ESPECÍFICAS APLICACIÓN NUEVAS TECNOLOGÍAS DISECCIÓN Y TÉCNICA MICROQUIRÚRGICA APLICABLES NUESTRA SERIE BUENOS ESTÁNDARES DE CALIDAD MICROCIRUGÍA APRENDIZAJE  RESIDENTE  DISPONIBILIDAD A NUEVAS TÉCNICAS DEMANDA ASISTENCIAL EVITA COSTES ELIMINA VIEJOS CONCEPTOS NADA ES IMPOSIBLE  INVESTIGACIÓN     UNIDAD DE CIRUGÍA CERVICAL  CIRUJANO EXPERTO  EVITAR “S.quemado” TRABAJO EN EQUIPO  NUNCA ES TARDE  Q U I R O F A N O 1 ESQUELETO-CIRUJANO ¡que se está moviendo! ¡yá voy…! Pesados son…oyes S A L I T A ESQUELETO-ANESTESISTA