平成
工
事
完
了
年
月
日
届
千 代 田 区 長 殿
申請者 住 所
氏 名
施工者 住
所
氏
名
印
下記の通り道路法第 24 条工事が完了したのでお届けします。
平成
完了年月日
年
許可(承認)番号
月
日
第
号
工 事 箇 所
（住 所）
工 事 内 容
工 事 期 間
平成
年
月
日
～
平成
年
添付書類、案内図、工事写真（施工前、施工中、施工後）
、完了平面図
(担当者連絡先等)
※ 完了時に提出すること。
月
日