同意書 - 酒田市

同
意
書
精神障がい者保健福祉手帳発行のために必要があるときは、私の障害の状態
について該当する等級につき、貴職が年金事務所、各共済組合、その他の関係
機関に照会することに同意します。
記
平成
酒
年
田
月
市
同
意
日
長
殿
者
住
所
酒田市
(ふりがな)
氏
名
生年月日
印
○
大正・昭和・平成
年
月
日

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