様式１ ＦＡＸ 092-631-1175（教育研修部） 看Ⅰ （表紙は不要です） 看護師職能委員会Ⅰ主催交流会申込書 平成27年度 ※本申込書は研修採否および担当講師との調整を目的としており、それ以外の目的では使用いたしません ■該当するところに○印をつけてください ■必要事項を必ずお書き下さい テーマ： 第5回 トップマネージャー交流会 開催日： 平成 28 年 2月 20 日 （ 土 ） 地 区 福 岡 （ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ） 筑 豊 （ 1 ・ 2 ） 支 部 北九州 （ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ） 筑 後 （ 1 ・ 2 ） 住 所 〒 電話番号（必ず連絡できるところを記入） 施設番号（ ） 施 設 名 ＦＡＸ番号 施設代表者氏名 研修担当者名（お問い合わせする際に左記と異なる場合、お書き下さい） 職 能 優先 順位 氏 名 年齢 保 助 看 協会加入 備考欄 手続中 未加入 未加入者は職能を 記入してください 職位 准 副 看護 看護 部長 部長 経験 師長 主任 一般 教員 年数 福岡県看護協会 会員番号（6桁） 1 2 3 4 5 １、次の２点についてお答えください １）情報交換会で活用しますので、興味のあるテーマを 次の項目から1つ選択してください。（○をつける） 人材確保 ・ 師長育成 ・ 教育体制 ・ 労働環境 ・ 労務管理 その他（ ） ２）申込書と別紙「第5回トップマネージャー交流会施設情報」を一緒にFAXを お願いします。 ２、注意事項 １）申し込みと同時に受講受付といたします。 定員超過で参加をお断りする場合のみ、ご連絡いたします。 ２）欠席の際は必ずご連絡をお願いします。
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