平成27年度 看護師職能委員会Ⅰ主催交流会申込書

様式1
FAX 092-631-1175(教育研修部)
看Ⅰ
(表紙は不要です)
看護師職能委員会Ⅰ主催交流会申込書
平成27年度
※本申込書は研修採否および担当講師との調整を目的としており、それ以外の目的では使用いたしません
■該当するところに○印をつけてください
■必要事項を必ずお書き下さい
テーマ: 第5回 トップマネージャー交流会
開催日: 平成 28 年 2月 20 日 ( 土 ) 地 区 福 岡 ( 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ) 筑 豊 ( 1 ・ 2 ) 支 部 北九州 ( 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ) 筑 後 ( 1 ・ 2 ) 住 所 〒
電話番号(必ず連絡できるところを記入)
施設番号( )
施 設 名
FAX番号
施設代表者氏名
研修担当者名(お問い合わせする際に左記と異なる場合、お書き下さい)
職 能
優先
順位
氏 名
年齢
保
助
看
協会加入
備考欄
手続中 未加入
未加入者は職能を
記入してください
職位
准
副
看護
看護
部長
部長
経験
師長 主任 一般 教員 年数
福岡県看護協会
会員番号(6桁)
1
2
3
4
5
1、次の2点についてお答えください
1)情報交換会で活用しますので、興味のあるテーマを
次の項目から1つ選択してください。(○をつける)
人材確保 ・ 師長育成 ・ 教育体制 ・ 労働環境 ・ 労務管理 その他( )
2)申込書と別紙「第5回トップマネージャー交流会施設情報」を一緒にFAXを
お願いします。
2、注意事項
1)申し込みと同時に受講受付といたします。
定員超過で参加をお断りする場合のみ、ご連絡いたします。
2)欠席の際は必ずご連絡をお願いします。