入 札 書 平成 市 川 市 年 月 日 長 住 所 商号又は名称 氏 名 印 代理人氏名 印 ご指示の設計書、図面及び仕様書その他契約条件を承知のうえ、下記金額のとおり入札 いたします。 円 金 額 （１人当り） ただし、記載金額は、見積もった契約希望金額の１００／１０８相当額 件 名 施行場所 （納入） 学校職員及び児童・生徒結核定期健康診断業務委託 市川市市川２丁目３２番５号 市川市立市川小学校 外５６校 入札内訳書（胸部エックス線） １．件名 学校職員及び児童・生徒結核定期健康診断業務委託 ２．施行場所 市川市市川２丁目３２番５号 市川市立市川小学校 外５６校 項目 数量 単位 単価 金額 備考 放射線技師 運転手 人件費 受付スタッフ 小計 (A) 画像取込＋フィルム 車両費（燃料費含む） 報告書作成料 判読料 直接経費 胸 部 Ｘ 線 撮 影 消耗品など 小計 (Ｂ) その他の経費 小計 (Ｃ) 合計 （Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ） ※ １人当り単価（税抜き） （入札書と同額） 単価＝合計/１,460人 ※ 端数が生じた場合についての扱いについては、決まりはありません（入札者の意思によります）。 入札金額については数処理を行う場合は、端数処理後の金額を記入してください。 住 所 商号又は名称 氏 名 印
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