様式第1号（第3条関係）久喜市長あて久喜市統計調査員希望者として

様式第１号（第３条関係）
統計調査員登録申込書
平成　年　月　日
久喜市長　あて
ふりがな
氏　名
久喜市統計調査員希望者として登録したいので、下記のとおり申し込みます。
記
（〒　－　）
自宅住所
久喜市
自宅電話：
携帯電話：
生年月日
昭和・平成　年　月　日　生
職　業
希望する地域
希望する時期
希望する統計調査の種類
調査活動の手段
備　考
徒歩　・　自転車　・　バイク　・　車　・　その他（　）

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