（様式３）
誓約書
１ その役員若しくは主たる使用人又はその事業活動を支配する者（以下「役員等」とい
う。）が不当な行為を行い、又は行う恐れのある者。
２ その役員等が不法な行為を行い、又は行う恐れのある団体の構成員である者。
３ その役員等が川崎市暴力団排除条例（平成２４年川崎市条例第５号）第７条に規定され
るもの（暴力団員等）である者。
４ その他不法な行為を行い、又は行う恐れのある者。
申込者は、上記１から４のいずれにも該当しないことを誓約します。
年
月
日
住
所
氏
名
印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

H27年つつじまつり ステージアトラクション申込書

除却届（8号様式）.

給水用防錆剤使用開始（変更・廃止）届 年 月 日 （宛先） 埼玉県 保健所