＊ 受験 番号 ［様式02］ ＊欄は記入しないでください。 言 語 学 群 選抜方式 ※希望する言語を⃝で囲ってください。 英 語 中国語 日本語 グローバル・コミュニケーション学群 留学生入学者特別選抜 〈C方式〉 入学志願者調書（留学生） 黒のボールペンで記入してください。 男 ・ 女 （ 歳） 1． 氏 名 2． 国 籍 （西暦） 19 年 月 日 生 4．受験票、合格通 〒 知等の送付先 （日本国内のみ） 5． 日本における 緊急連絡先 サイズ4cm×3cm 無背景、脱帽、正面上 半身撮影、白黒可。 裏面に氏名を記入の 後、貼付すること。 （3ヶ月以内に撮影 したもの） カタカナ 英字 3． 生 年 月 日 写真貼付欄 （TEL） ─ （携帯） ─ ─ ─ （TEL） ─ （携帯） ─ ─ ─ 〒 ４と同様の場合、記入不要 6．メールアドレス ※ 7． 在 留 資 格 ※ 8． 在 留 期 限 （西暦） 年 月 日まで 8．主言語（第1言語） ※「住民票の写し」に明記されている内容を記入してください。 9． 家 族 現住所 〒 氏 名 続 柄 年齢 氏 名 続 柄 年齢 10．学歴 （小学校から順次、年代順に記入すること） 小・中・高 等の区別 学 校 名 所 在 地 合 計 修 学 年 修学 年数 卒業または 中退年月 入学年月 年 月 年 月 年 年 月 年 月 年 年 月 年 月 年 年 月 年 月 年 数 年 11．職歴・兵役 勤 務 所 先 在 地 勤務内容 勤 務 期 間 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 兵役 年 月 ∼ 年 月 終了（予定） 12．日本語学習歴 所 在 地 日本語学校名 入学年月 卒業（見込）または 中退年月 修 学 年月数 一週間 の授業 時間数 年 月 年 月 年 ヶ月 時間 年 月 年 月 年 ヶ月 時間 13．日本留学試験・日本語能力試験・その他の国家試験（検定試験） 試 験 名 日 本 留 学 試 受験年月日 験 20 年 月 日 20 年 月 日 日 本 語 能 力 試 験 年 月 日 その他の国家試験・検定試験等 （ ） 年 月 日 その他の国家試験・検定試験等 （ ） 年 月 日 ※日本留学試験を受験した者は、必ず受験番号を記入してください。 受験番号 ※ 成績結果 （ ） 級取得 ［様式03］ ＊ 受験番号 ＊欄は記入しないでください。 志 願 者 氏 名 志 望 学 群 言 語 ※希望する言語を○で囲ってください。 グローバル・コミュニケーション学群 志望理由書（AO・留学生） 英 語 中国語 日本語 あなたがこの学群で学ぶことに適していると判断した理由もしくは根拠を、400字∼600字以内で明確に述べなさい。 英語で記述する場合は裏面に記入してください。 Please describe, in approximately 400 to 600 characters (200 to 300 words if you write in English), why you believe you are well suited to study in this college. If you write in English, please do so on the reverse side of this page. 黒のボールペンで記入してください。 Please use a ballpoint pen with black ink. （横書き→） 400 600 ［様式04］ 経費支弁を立証する証明書（AO・留学生） ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 選 抜 方 式 志願者氏名 １. 大学在学中の学費等に関わる 一切の金銭的負担について右の Ａ∼Ｃの中から選んでください。 ２. 指定された記入箇所①∼③を 経費支弁者等に記入してもらっ てください。 ３. 必要書類をすべて準備し、提出 してください。またすべての書 類の右上に志願者氏名を記入し てください。 ４. 志願者通帳は口座名義人の氏名 が記載されているページのコピ ーも提出してください。 ①経費支弁者 経費支弁方法 記入箇所 必要書類（次の該当書類すべてを同封のこと） □ Ａ. 受験者本人が 全額負担 ③ ●本人の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本） ●アルバイトを行っている者は③に記載してもらうこと □ Ｂ. 保護者が一部 または全額負担 ①・② ●本人の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本） ●支弁者の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本） □ Ｃ. 奨学金により負担 なし ●奨学金支給を証明する書類 ※氏名欄には、 添付する通帳コピーまたは残高証明 （原本） に記載された氏名を記入してください。 居 住 国 国 籍 氏 名（漢字またはカタカナ） 氏 名（英字） 住 所 電 話 勤務先名 勤務先電話 収 入 （日本円に換算して記入） 受験者との関係 □ 年収 円 □ 月収 円 □ 父・母 □ 夫・妻 □ 祖父・祖母 □ 兄弟・姉妹 □ 左記以外の親族 □ 受入教育機関 □ その他（具体的に記載のこと： ） 経費支弁を引き受ける理由 ②経費支弁内容についての証明 1. 学 費： 毎月・半年ごと・年間 円程度を支弁します。 ─────── 2. 生 活 費： 月額 円程度を支弁します。 ─────── 3. 支弁方法：（送金・振り込み等支弁方法について具体的に記載してください） ③稼働（アルバイト等） 内容証明 現在のアルバイト先の責任者に稼働内容を証明してもらうこと。 稼働内容 （現在のアルバイト先を記載） 開 始 日 終 了 日 年 月 年 月 時間／1日 勤務日数／1週間 勤務日数／1ヶ月あたり 時間／日 日／週 日／月 勤務先業種 電話番号 □飲食業 □製造業 □販売業 □その他 （具体的に： ） 上記に相違ないことをここに証明いたします。 年 月 日 署名 勤務先名 （アルバイト先責任者署名のこと） 報 酬 □時給：──── 円 □日給：──── 円 □月給：──── 円 ［様式05］ ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 確認証明書 以下の志願者が出願するにあたり、提出すべき書類が指定どおり用意されていることを確認 するとともに、志願者の学生生活について以下のことを証明いたします。 志 願 者 氏 名： 1．在籍校名： 2．志願者の在籍期間： 年 月 ∼ 年 月（ 年 カ月） 3．志願者の出席日数：出席すべき日数 日 うち欠席日数 日 出席率 ％ 4．志願者の特筆すべき事項（以下の記入欄に授業態度・生活態度を含めて記載ください） 記載者氏名 印 勤務先名（学校名） ： 住所・電話番号 〒 TEL
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