ファイル 131-2

FAX 03-5405-1502
*****(公社)長寿社会文化協会行き*****
WAC フォーラム(3月11日)参加申込書
所属団体名
☎
連絡先
№
FAX
参加者氏名(フリガナ)
区分(どちらかに○をしてください)
1
WAC 会員
・
一般
2
WAC 会員
・
一般
3
WAC 会員
・
一般
在宅医療関連で、ご意見・ご質問のある方は下記にお書き下さい。
(ご意見・ご質問)
東京ウィメンズプラザ・ホール
渋谷区神宮前 5-53-67 東京ウィメンズプラザ B1
表参道駅 B2 出口より徒歩7分。国連大学手前を右に入る。