年　月　日問合せNO. （ミツトヨ記入）株式会社ミツトヨ国内営業推進部　営業業務課　該非判定証明書受付窓口　行ファクス(044)813-8237 E-mail: [email protected] 電話(044)813-1711 該非判定証明書作成依頼書 ※問合せ先が送付先と異なる場合は下記にご記入ください。《注意》　こちらには該非判定証明書の送付先をご記入下さい会社名：郵便番号：住　所：部　署：氏　名： TEL： FAX：送付手段： FAX 郵送Ｅ-ｍａｉｌ E-mail：該非判定証明書の発行を依頼するにあたり以下の項目に同意致します。１、貨物及び技術を海外に販売・移転・貸借・贈与及び提供する場合は、外為法に従い正規の手続きを行います。２、本依頼書により作成された該非判定証明書は、下記の案件のみに使用します。 ※該非判定証明書のご依頼時には必ず「需要者（ユーザー）調査票」を添付願います。但し、「 4）依頼目的（使用目的）　☑ 4 社内資料用」の場合は添付不要です。 1）書類が必要な製品該非コードNO. 書ききれない場合は別紙にてご依頼ください　※「該非」はミツトヨ記載項目型式（符号）数量該非コードNO. 型式（符号）数量特注品の場合、その特注品の図番や特注見積Ｎｏ．またはベースとなった型式（符号）もあわせて、ご記入願います。 2）該非判定証明書へ記載する宛名会社名： 3）輸出者会社名：住　所　： 4）依頼目的（使用目的）（該当する項目をチェックしてください） 1 輸出(新規) 2 移設 5)最終顧客（英文）： 3 海外で使用後持ち帰り 4 社内資料用（国･都市名：）（TEL：）住　所（英文）：業務内容／主要取扱品目　： 6)販売店： 7）備　考（その他のご依頼事項等） ※株式会社ミツトヨでは、本依頼書に記載された情報を該非判定証明書作成以外の目的には使用致しません。 BSE-07007(12)