第Ⅰ期 2016 記入日：20 ※受付番号 年 日 （写真） 201６年度派遣交換留学(第Ⅰ期) 4.5cm×3.5cm ＊裏面に学籍番号・ 応募願書 神 奈 川 大 学 長 月 名前を記入のこと 殿 2016（ 平 成 28） 年 度 神 奈 川 大 学 派 遣 交 換 留 学 生 を 希 望 い た し ま す の で 、 必 要 事 項を記載し、応募いたします。 □韓国（学部） □韓国（大学院） □ オ ー ス ト ラ リ ア (学 部 ) □ オ ー ス ト ラ リ ア (大 学 院 ) □ブラジル（学部） □ブラジル（大学院） 第１ 志望 長・短 第２ 志望 長・短 第３ 志望 長・短 ※ 6 つの志望区分の１つに✔を入れ、韓国（学部）は第 3 志望まで、その他は第 2 志望まで記入して ください。同じ大学の長期と短期は別とします。 ※ 第 2、第 3 志望校がない場合は｢なし｣と明記してください。 所属 学 部 生 大学院生 学部 研究科 （指導教員： 学籍番号 年次 組 専攻 ）博士前期課程・博士後期課程 生年月日 19 年 月 年次 日（満 国籍（保有する国籍をすべて記入） フリガナ 氏 学科 名 ローマ字 本人 現住所・連絡先 （姓） Fax： 携帯アドレス PC アドレス 本人との関係： フリガナ 保証人氏名 保証人連絡先 〒 ※保証人は出願者 本人を経済的に支 援する者とする。 Tel ： 携帯： 性別 1.男 2.女 （名） 〒 Tel ： 携帯： 歳） Fax： 第Ⅰ期 2016 2016 年度派遣交換留学(第Ⅰ期) 履 歴 書 ・ 身 上 書 記入日：20 氏 名 学 歴 月～ 年 月 ＊高等学校以降か 年 月～ 年 月 ら現在までを記入 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月 年 月 賞 月 日 学籍番号 年 職 年 歴 罰 国・地域 目的（留学・語学研修・ホームスティ・居住等） 滞在期間 海 外 経 験 言 語 学習期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 学習機関（本学講義、外部講座、独学等） 年 語学学習歴 年 名 称 スコア/級等 取 得 年 月 語 学 資 格 名 称 スコア/級等 年 月 年 月 年 月 取 得 年 月 語学以外の資格 年 月 年 月 年 月 趣 味・娯 楽 学内課外活動 学外課外活動 自 己 PR （生活信条、長 所・短所を含めて 記入） 留学資金計画※ 計 万円 内 自費： 万円 保証人支弁： 訳 奨学金： 万円 その他( 万円 )： 万円 ※留学開始前から留学終了を通じて用意できる金額を記入すること。募集要項に定める奨学金（日本学生支援機構「海 外留学支援制度（短期派遣）」・米田吉盛教育奨学金「海外活動支援奨学金」）の記入は不要。 第Ⅰ期 2016 2016 年度派遣交換留学(第Ⅰ期) 志望理由書 記入日：20 氏 名 学籍番号 志望理由（ワープロ作成文書の貼り付け可。ただし、本枠内に収めること。） 年 月 日 第Ⅰ期 2016 誓 約 書 神奈川大学長 殿 1. 私は、派遣交換留学生として、十分な自覚と責任のもとに行動し、留学先大学にて学業に精進します。 2. 私は、留学中、神奈川大学の諸規則・示達および神奈川大学教職員、留学先担当者等の指示に従いま す。 3. 私は、国際センターが保健室から健康状態に関する情報の提供を受けることに同意します。また、医師 の診断書等の提出を求められた時は、その指示に従います。また、診断書の内容により、派遣先への 派遣が困難と判断された場合、その指示に従います。 4. 私は、病気、怪我、学業怠慢等により、留学の継続が困難と神奈川大学または留学先大学が判断し帰 国命令が出た場合には、その指示に従います。 5. 私は、天災、その他不慮の災難、交通事故等の不可抗力によって生じた損害及び自己の不注意によっ て起きた盗難等による被害等について、一切の請求を神奈川大学および留学先大学にいたしません。 6. 私は、派遣交換留学合格後の自己都合による辞退は、原則認められないことを了承いたします。止むを 得ない理由により辞退をする時には、所定の辞退届を速やかに神奈川大学に提出します。また、この辞 退により請求（航空券などのキャンセルチャージなど）が発生した場合、私において支払いを行い、一切 の請求を神奈川大学にいたしません。 7. 私は、留学にあたって、渡航日及び帰国日は留学期間開始日及び終了日より 1 週間以内とすることを了 承します。 8. 私は、留学期間終了後は派遣交換留学経験者として報告会等に参加し、留学の成果を神奈川大学に 還元します。 9. 私は、研修期間を含む日本出発から帰国までの間、神奈川大学が指定する下記の海外旅行保険及び 保険タイプに加入いたします。又、この加入手続き及び保険問合せ・請求については個人で行います。 【神奈川大学が指定する海外旅行保険】 保険会社 ： 東京海上日動火災保険会社 保険タイプ： 「治療・救援費用」項目が“無制限”となっているもの。 私と保証人は、派遣交換留学に際し、上記の事項について保証人連署のうえ誓約いたします。誓約事項に 反した場合は、派遣留学生の資格を取り消され、途中帰国の措置を命ぜられることがあることを了承します。 以上 年 月 日 学部 学科 研究科 専攻 年次 組 本人住所： 氏 名： 印 保証人住所： 氏 名： ＊必ず保証人本人の署名・捺印であること 印 （学生本人と違う印） 番
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