診療報酬点数表説明会申込書（FAX用・送付状不要）

平成 28 年 4 月改定
診療報酬点数表説明会申込書
（ＦＡＸ用・送付状不要）
（ＦＡＸ送信先：０３－３４０２－４３８９）
横浜会場〔3 月 16 日（水）〕
２０１６年
月
日
●貴施設ＦＡＸ番号：
●申込担当者（通知返信先）：
病院
施設名
所在地
部・課
様
都道府県名
〒
電話番号
ＤＰＣ別
会員・非会員
E-mail
１．ＤＰＣ病院（準備病院を含む）
１．全国公私病院連盟会員
参加人数
合
計
＠
２．左記以外
２．日本病院会会員
３．非会員
人（※枠内に当日の参加人数の合計を記入してください）
【横浜会場】は申込書到着後、全国公私病院連盟から指定の振込用紙、受講票等を上記の申込担
当者様宛に郵送いたします。
※お申込みに係ります個人情報等は適切に処理し、本説明会の目的以外には使用いたしません。

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