別 紙

平成27年度「輝ける者賞」候補学生推薦用紙
フリガナ
学
科
候補者名
推薦項目
※○を付けて
ください
別
紙
学籍
番号
サークル名
学友会行事 / サークル(
)/
学友会組織 / その他(
)
理由及び
成果
フリガナ
学籍番号
氏
名
㊞
学
生
推薦者
TEL
連絡先
(携帯・Eメール等)
携帯電話
E メール
教
職
員
備
氏
考
事務局記入欄(記入不要)
結
果
@
内線番号
名
㊞
E メール
@