平成 年 月 日 一般社団法人 日本二輪車普及安全協会 殿 【本人記載欄】 申請者住所 (〒 ) 電話番号 20 フリガナ 氏名(名称) グッドライダー防犯登録 グッドライダー防犯登録 期間( 期間(10年 10年)延長申請書 私は、下記の通りグッドライダー防犯登録期間10年への延長を申請致します。 〈記〉 【本人記載欄】 申 請 内 容 G防犯登録番号 現状(7年) 制度加入日 平成 年 月 日 車両(標識)番号 車 名 (メーカー名) 車 台 番 号 型 式(ヘッド記号) 番 号 排気量 ― CC 【受付店:記入欄】 受 付 日 平成 年 月 日 所 在 府 県 滋賀 ・ 京都 ・ 大阪 ( 「 ○ 」 印 ) 兵庫 ・ 奈良 ・ 和歌山 販売店 Gコード 住 所(〒 - ) 受 付 店 名 電 話 【日本二普協:記入欄】 G防推進部 責任者・担当者 受付日 確 認 支所 責任者・担当者 送信先FAX番号: 0120-044-847(近畿) 2016.01 日本二普協(安)
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