平成 年 月 日 一般社団法人 日本二輪車普及安全協会 殿 【本人記載欄】 申請者住所 (〒 ） 電話番号 ２０ フリガナ 氏名（名称） グッドライダー防犯登録 グッドライダー防犯登録 期間（ 期間（１０年 １０年）延長申請書 私は、下記の通りグッドライダー防犯登録期間１０年への延長を申請致します。 〈記〉 【本人記載欄】 申 請 内 容 Ｇ防犯登録番号 現状（７年） 制度加入日 平成 年 月 日 車両（標識）番号 車 名 (メーカー名） 車 台 番 号 型 式（ヘッド記号） 番 号 排気量 ― CC 【受付店：記入欄】 受 付 日 平成 年 月 日 所 在 府 県 滋賀 ・ 京都 ・ 大阪 （ 「 ○ 」 印 ） 兵庫 ・ 奈良 ・ 和歌山 販売店 Ｇコード 住 所（〒 - ） 受 付 店 名 電 話 【日本二普協：記入欄】 Ｇ防推進部 責任者・担当者 受付日 確 認 支所 責任者・担当者 送信先ＦＡＸ番号： ０１２０－０４４－８４７（近畿） 2016.01 日本二普協（安）
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