目黒区高次脳機能障害者支援センター いきいき＊せかんど宛 コッコジさん缶バッジ・キーホルダー注文票 ■ご注文日 ： ■貴社名 ： 年 月 日 ※個人注文の場合は記載不要 ■ご発注者名： ■ご住所 ： ■お電話番号： ■ＦＡＸ番号： ■メールアドレス： 商品名 値段 数量 1 缶バッジ （赤） 200 円 2 缶バッジ （ピンク） 200 円 3 缶バッジ （青） 200 円 4 缶バッジ （水色） 200 円 5 キーホルダー （赤） 300 円 6 キーホルダー （ピンク） 300 円 7 キーホルダー （青） 300 円 8 キーホルダー （水色） 300 円 お客様メモ欄 ご要望等ございましたらお書きください ※郵送の場合は送料(82 円～)と代金引換料、電信払込み料(800 円)を別途お客様にご負担頂きます。 目黒区高次脳機能障害者支援センター いきいき＊せかんど ＦＡＸ：03－6808－8576
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