第６号様式（第８条関係）
年
高知県知事
月
日
様
届出者
住所
氏名
㊞
電話番号
配置従事届
配置販売業者又はその配置員が医薬品の配置販売に従事しますので、医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第32条の規定により次のとおり届け出
ます。
（
年度）
配置販売業者 住所
氏名
配置販売に従 住所
事する者
氏名
配置販
売に従
事する
区域及
びその
期間
備考
区域
期間
年
月
日から
年
月
日まで
年
月
日から
年
月
日まで
年
月
日から
年
月
日まで

第7号様式（第9条関係） 年 月 日 高知県知事 様 申請者 住所 氏名 生年

第8号様式（第10条関係） 年 月 日 高知県知事 様 申請者 住所 氏名

計量証明書1（別紙2）

業務完了報告書[PDF：45KB]

第5号様式（第7条関係） 年 月 日 高知県知事 様 住所 氏名 誓約書 私は