グループホーム（認知症対応型共同生活介護）整備申込書

（東秩父村様式 3）
整理番号
グループホーム（認知症対応型共同生活介護）整備申込書
東秩父村長足立
理助宛
東秩父村福祉総合施設整備法人公募要領に基づき、関係書類を添えて申し込みます。
平成 28 年月日
法人名
㊞
(新設の場合)設置母体となる法人の名称
社会福祉法人の
認可状況
認可済・新設
昭和・平成
年
月
日認可（
第
号）
住所(連絡先が異なる場合は併記してください)
電話（
）
－
F A X （
）
－
E-mail
代表者(新設の場合は就任予定者)の職・氏名(フリガナ)
㊞
※関係書類として、指定申請に係る書類と同様の書類を添付してください。

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