公益財団法人東亜留学生育友会・2016 年 4 月採用奨学生申請書(留学生向け) ＜記入上の注意＞ 1．指定項目以外は，すべて日本語で記入すること 2．手書きで，ていねいに記入すること(パソコン出力などによる記入は不可) 3．数字は，算用数字（Arabic figures）を用いること 4．年号は，西暦（Anno Domini）を用いること 1．名前 (男 ・ 女） カタカナ 表記 Alphabet 表記 母国語 表記 (表記可の場合) 漢字表記 2．出身国・地域 3．生年月日(年齢は 2016 年 4 月時点で記入のこと) 19 年 月 日 (満 歳) 4．在籍大学院 (2016 年 4 月時点で記入のこと。修士課程は M，博士課程は D に○印をしてください) 大学院に 大学大学院 年 月入学(予定) 2016 年 4 月時点 M／D ( )年次 専攻 5．連絡先 (第一次選考合格者へは電話で，第二次選考合格者へは E-Mail で通知します) E-Mail E-Mail (個人) (大学) 電話番号 電話番号 (携帯／自宅) (研究室) 6．現住所および 2016 年 4 月時点住所 (郵便番号，アパート名，寮の名前，部屋番号なども明記してください) 現住所 〒 2016 年 4 月時点住所 ( 月 日引越し予定) 〒 7．現在の住居 (該当する住居に○印をしてください) (1)寮(大学 ／民間 ) (2)アパート(マンション) (3)下宿 (4)借家 (5)その他( 8．日本語の学習歴 (学習場所に○印をしてください) (1)大学 (2)日本語学校 (3)その他 (大学名 ) (日本語学校名 ) ( 学習期間 年 月間 9．学歴 学校名 所在地(国・市) 入学・卒業 中等教育 入学 年 (高校・高専など) 卒業 年 入学 年 大学 卒業 年 入学 年 大学院 卒業 年 1 ) ) 所属／専攻科 10．職歴 (軍務歴を含む) 職務先名 職務先所在地(国・市) 仕事内容 11．現在の経済状況 (日本円単位で記入のこと) 収入(月額) 親族等からの仕送り アルバイト ( その他収入 ( 支出(月額) ￥ ／月 ￥ ／月 ) ￥ ／月 ) ￥ ／月 奨学金 職務期間 家賃 光熱水費 食費 その他支出 ( ) ￥ ／月 ￥ ／月 ￥ ／月 ￥ ／月 収入合計(月額) 支出合計(月額) ￥ ／月 ￥ ／月 12．現在の授業料の減免 (該当するものに○印をしてください) (1)全部減免 (2)一部減免 (3)減免なし (4)減免の申請中 (5)減免の申請予定 13．現在申請中の奨学金 (他の奨学団体などに奨学金の申請をしている場合は必ず記入してください) 奨学団体名 奨学金の金額(月額または年額) 採否の決定日 14．過去の奨学金の受給歴 奨学団体名 奨学金の金額(月額または年額) 15．母国語以外に使用できる言語 (程度は，◎または○または△で記入のこと) 話す 聞く 読む 書く 日本語 英語 その他( ) 2 月 日頃 月 日頃 月 日頃 月 日頃 受給期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 16．応募の動機 (本人が日本語の手書きで，ていねいに記述してください) 17．家庭の状況 名前 上記以外にも，兄弟( 18．趣味・特技 続柄 年齢 職業 住所(国・市のみ記入) 生・死 夫／妻 生・死 子 生・死 子 生・死 父 生・死 母 生・死 兄弟／ 姉妹 )人，姉妹( 生・死 )人がいます 以上の通り，記載事項に相違ありません。 公益財団法人東亜留学生育友会 代表理事 藤崎和子 殿 申請年月日 申請者 署名 指導教官 署名 3 2016 年 月 日
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