提出書類 １ ※市役所記入欄 区 名 区 整理番号 平成 28 年度 － 鋼管ポールＬＥＤ防犯灯ＥＳＣＯ事業 設置申請書 兼 道路占用廃止届 提出日 平成 28 年 月 日 横浜市長 （申請者） ふ り が な 自治会町内会名： 代表者住所：横浜市 ふ り が 区 な 代表者氏名： ㊞ スタンプ印不可です。自署の場合は押印不要。 代表者電話番号： ふ り が - - - - な 連絡者氏名： 連絡者電話番号： １ ＬＥＤ化の申請灯数について＜太枠内にそれぞれの灯数を記入してください＞ 鋼管ポールタイプ防犯灯のＬＥＤ化について、次のとおり申請します。 申請区分 申請灯数 LED 化を 希望します ○ 防犯灯不要のため 撤去を希望します ▲ LED 化を 希望しません 公道上 灯 私有地内・私道上 灯 灯 差支えなければ理由をご記入下さい。 × 灯 （下記点線枠内は記入不要です。） 道路占用廃止 灯 裏面あり ２ 東京電力株式会社への防犯灯に関する資料の提供について 下記の内容をご確認いただき、問題がなければ、同意欄に○を記入してください。 同意欄 ３ 当自治会町内会は、横浜市が鋼管ポールＬＥＤ防犯灯ＥＳＣＯ事業を 実施するにあたり、東京電力株式会社が横浜市に対し、当自治会町内会 の防犯灯に関する情報を提供することに同意します。 ＬＥＤ化に係る確認事項 下記の内容をご確認いただき、問題がなければ、同意欄に○を記入してください。 同意欄 項目 次の内容について、同意します。 ・鋼管ポール防犯灯については、ＬＥＤ化工事の際に鋼管ポールごと、 所有権を横浜市へ移管すること ・既設の蛍光灯等防犯灯については、横浜市が処分すること ・近くに電柱がある場所では、横浜市が電柱へＬＥＤ防犯灯を設置し、 鋼管ポールを撤去する場合があること ・道路占用廃止の手続きを横浜市が代行して行うこと ４ 設置されたＬＥＤ防犯灯の見守りについて この申請により設置されたＬＥＤ防犯灯については、日常の見守り（故障の発見、横 浜市への連絡等）を行います。 ≪次の書類を添付して、提出してください。≫ １．防犯灯地図 …必ず必要です。 ２．【提出書類２】防犯灯ＬＥＤ化希望・撤去希望一覧表 …必ず必要です。 ３．【提出書類３】防犯灯設置承諾書 ※【提出書類２】の申請区分が「○ LED 化希望」かつ設置場所の区分が 「２ 私有地内」「３ 私道上」の場合は、ポールごとに必ず添付してください。 「１ 公道上」の場合は不要です。 ※【提出書類２】の申請区分が「▲ 撤去希望」の場合は、設置場所の区分が 「２ 私有地内」「３ 私道上」であっても、添付は不要です。 【申請締切】平成 28 年３月 31 日（木）必着 【提出場所】○○区役所 【問合せ先】市民局 地域振興課 電話番号 ０４５－ － 地域防犯支援課 電話番号 ０４５－６７１－３７０９
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